Лечение переломов лодышек

Лечение переломов лодыжек должно, быть направлено на восстановление нарушенных соотношений элементов голеностопного сустава. Без точного вправления перелома, полного устранения смещения и восстановления конгруэнтности сочленяющихся поверхностей нормальная функция голеностопного сустава не достигается. Невправленный перелом лодыжек приводит к постоянным болям, деформирующему артрозу, нарушению статики и функции голеностопного сустава, что иногда заканчивается инвалидностью.

Все разнообразие способов репозиции и фиксации повреждений дистального отдела голени можно разделить на две большие группы:

- консервативные;

- оперативные.

К консервативным относятся:

- закрытая ручная репозиция, гипсовая иммобилизация;

- закрытая репозиция с помощью репонирующих устройств, гипсовая повязка;

- репозиция методом вытяжения с последующей коррекцией, гипсовая повязка;

Закрытая ручная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки и в наше время является наиболее распространенным способом лечения переломов дистальных отделов голени. В гипсовой повязке лечится подавляющее большинство больных с переломами лодыжек.

Чаще всего, используется гипсовая повязка «сапожок» до верхней трети голени.

Закрытая ручная репозиция с помощью репонирующих устройств. Чаще всего используется при застарелых травмах области голеностопного сустава, особенно при повреждениях дистального межберцового синдесмоза. В основе этих способов лежит вытяжение за стопу и сдавливание берцовых костей в области синдесмоза через гипсовую повязку. При повреждении связочного аппарата и при крупных отломках заднего края большеберцовой кости успех репозиции сомнителен. Кроме того, избыточное сдавление через гипсовую повязку может привести к трофическим расстройствам.

Репозиция методом вытяжения за пяточную кость с последующей коррекцией. Применяется с целью коррекции грубого смещения отломков и создания условий для окончательной репозиции перед наложением гипсовой повязки. Не позволяет получить отличные результаты при использовании в качестве окончательного метода лечения при значительных смещениях отломков, особенно большого фрагмента заднего края большеберцовой кости и повреждении связочного аппарата. А также при многооскольчатых переломах, так как трудно добиться полного устранения всех видов смещения.

Консервативное лечение переломов лодыжек в нашей стране до настоящего времени является приоритетным, хотя этот метод лечения имеет свои недостатки:

· невозможность полной анатомичной репозиции, особенно при использовании скелетного вытяжения. Полная репозиция медиальной лодыжки почти всегда неосуществима из-за интерпозиции в зону перелома надкостницы. Затруднительно восстановление длины и ротационных смещений малоберцовой кости;

· угроза вторичных смещений в гипсовой повязке после уменьшения отека;

· рецидивы подвывиха стопы и межберцового диастаза;

· нарастания реактивного отека голеностопного сустава и стопы со сдавливанием тканей и образованием эпидермальных пузырей под гипсовой повязкой;

· постиммобилизационные контрактуры суставов. Курс разработки и реабилитации может продолжаться 8-12 месяцев

Оперативные методы лечения переломов лодыжек можно разделить на две большие группы:

- внутренний (погружной) остеосинтез;

- внешний остеосинтез.

Остеосинтез спицами наиболее прост. После операции накладывается циркулярная повязка на 6-10 недель. Основным отрицательным моментом остеосинтеза спицами является недостаточная жесткость фиксации. Дополнительная иммобилизация гипсом конечности приводит к более стойким контрактурам, чем просто при консервативном лечении.

Остеосинтез винтами дал возможность не только точно сопоставить костные фрагменты, но и осуществить межфрагментарную компрессию, что способствует первичному сращению перелома. Однако фиксация одним винтом имеет относительно ограниченную сферу применения, так как его имплантация не может обеспечить хорошего противодействия силам скручивания и сдвига, поэтому необходима дополнительная внешняя иммобилизация гипсовой повязкой.

Болт-стяжка как фиксатор перелома лодыжек применяется при неудачной ручной репозиции и застарелых переломах. После операции необходима гипсовая повязка на 4-6 недель. К недостаткам жесткой фиксации межберцового синдесмоза металлическими стяжками можно отнести излишнюю компрессию между берцовыми костями. Это приводит к ишемии тканей, резко ограничивает движения в суставе, что является одной из причин для развития тяжелых посттравматических артрозов. Считается, что операция, связанная с жестким контактом на уровне синдесмоза, является антифизиологичной.

Традиционные методы лечения перелома лодыжки, голени, как консервативный, так и оперативный с применением погружных фиксаторов, зачастую приводят к неблагоприятным исходам по причине вторичных смещений, развития тугоподвижности, деформирующего артроза. Это требует длительных реабилитационных мероприятий и реконструктивных операций. Длительная иммобилизация приводит к развитию тяжелых осложнений.

Оперативные вмешательства, направленные на восстановление целости костей голени, связочного аппарата путем применения металлоконструкций и пластических материалов, также имеют ряд недостатков, так как могут привести к нарушению биомеханики стопы. Их применение ограничено при трофических расстройствах кожных покровов, наличии раневых дефектов.

В 1952 году Г. А. Илизаровым был заявлен «Способ сращивания костей при переломах и аппарат для осуществления этого способа». Этот аппарат выгодно отличался от всех ранее предлагавшихся простотой конструкции, высокой жесткостью фиксации костных отломков и малой травматичностью при его применении. Прочная и равновеликая во всех направлениях фиксация позволяет больным с первых дней лечения осуществлять полноценную функцию поврежденной конечности.

Малая травматичность, высокие функциональные возможности метода предоставили практически неограниченные возможности для оперативного лечения переломов самых разных локализаций.