Один из известных способов иммунотерапии хронической герпетической инфекции — вакцинация (в детском возрасте не применяется).

 Применение лазера в лечении герпетической инфекции
с проявлениями в полости рта у детей

Лазеротерапия является одним из методов физиотерапии, а именно — светолечения, поэтому в историческом смысле является развитием идеи гелиотерапии.

Лазер — техническое устройство, испускающее свет. Генерация излучения в лазере происходит следующие этапы:

1) активное вещество лазера (твердые тела, газы, жидкости, полупроводники) подвергается энергетической оптической, электрической или химической «накачке»;

2) квантовые системы активного вещества приходят в возбуждение;

3) квантовые системы возвращаются на исходный энергетический уровень с излучением фотона света;

4) фотон попадает в резонансную систему зеркал, которые обеспечивают многократный пробег через активное вещество, т. е. многократное возбуждение квантовой системы;

5) генерированный свет выходит из источника через его единственную незеркальную грань.

Поскольку в процессе генерации света повторяется однотипный переход между одними и теми же энергетическими уровнями, все фотоны, излучаемые данным активным веществом в данном режиме, имеют одинаковые характеристики. Узкий диапазон длин волн (монохромность) обеспечивает тот или иной цвет излучения лазера что, в свою очередь, предопределяет характер взаимодействия света с конкретной тканью, т. е. степень его отражения или поглощения. Одинаковая направленность, поляризованность и фазовая согласованность фотонов лазерного света (когерентность) обуславливает минимальное расхождение пучка света и поэтому дает возможность сконцентрировать луч, уменьшить его диаметр (вплоть до размеров фотона!) и, таким образом, многократно повысить его энергетическую плотность (мощность) луча.

Фотобиологические эффекты лазерного излучения имеют дозозависимый характер, т. е. определяются тем, сколько энергии будет передано тканям. Поэтому процедура каждого лазерного воздействия описывается несколькими параметрами:

· длиной волны излучения;

· его интенсивностью (мощностью);

· площадью воздействия;

· временем воздействия.

В стоматологии применяют несколько энергетических уровней лазерного излучения:

1) невозмущающее воздействие, при котором ткани, рассеивая, отражая и поглощая свет, сохраняют свои свойства; используют для диагностики свойств ткани (лазерная рефрактометрия для определения уровня кариесрезистентности эмали);

2) фотофизическое и фотохимическое воздействие, возбуждающее атомы и молекулы и вызывающее в них химические и физические реакции; используют для диагностики (например, диагностика скрытого кариеса), акупунктуры, терапии (лечение поражений кожи и СОПР при ОГС и ХРГС);

3) фотодеструктивное (тепловое, гидродинамическое, фотохимическое) действие; используют в хирургии для препарирования твердых тканей зуба, в эндодонтии и т. д.

Для лечения ОГС и ХРГС применяют красное (с длиной волны около
633 нм) лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ), мощность которого не превышает 100 милливатт/см² (чаще используют «среднее» излучение в диапазоне НИЛИ — от 4 до 30 мВт/см²), что сопоставимо с интенсивностью излучения Солнца на поверхности Земли в ясный день.

Терапевтические эффекты НИЛИ, объединяемые термином «биостимуляция», объясняют многообразными и не вполне изученными фотофизическими и фотохимическими изменениями, отражающими многоступенчатое преобразование энергии лазера в клинический результат.

Первой фазой является поглощение энергии лазера атомами-фотоак-цепторами тканей, обуславливающее развитие внутреннего фотоэффекта на атомно-молекулярном уровне.

Возбужденные электроны переходят на более высокий энергетический уровень, и это в свою очередь приводит:

– к увеличению электропроводности тканей, обладающими свойствами полупроводников и диэлектриков;

– перераспределению собственных зарядов и электромагнитных полей тканей, что рассматривают как прямую «энергетическую подкачку» облучаемых тканей фотонами излучения ГНЛ;

– увеличению реакционных способностей атомов;

– разрыву слабых меж- и внутримолекулярных связей (изомеризации молекул, их диссоциации, ионизации, изменению рН среды);

– к повышению температуры тканей на 0,1–10,0°С, что приводит к изменению проницаемости термолабильных каналов мембран.

Наиболее важными специфическими акцепторами красного света являются производные порфирина (гемоглобин) и ферменты, в том числе каталаза, — важнейший и универсальный участник процессов энергообразования. Неспецифическим акцептором света является вода: при поглощении красного света изменяется структурная организация водного слоя мембран (изменяется их проницаемость) и тканевой жидкости — среды, формирующей структурную организацию молекул и таким образом влияющей на активность биохимических процессов.

Под действием НИЛИ активируются биохимические реакции:

– повышается активность НАДН– и НАД+, глутаматдегидрогеназы и аспрататаминотрасферазы (ферментов, функционирующих «на стыке» обменов белков и углеводов), ферментов цикла трикарбоновых кислот;

– растет скорость окислительно-восстановительных реакций;

– в митохондриях становится более эффективной (со снижением потребления кислорода) выработка универсального источника энергии — АТФ;

– в клеточных ядрах увеличивается содержание РНК и ДНК, растет число рибосом (при этом отмечен антимутагенный эффект НИЛИ!), следовательно, активизируется синтез белка;

– увеличивается энергетическая и транспортная активность мембран.

На тканевом уровне воздействие НИЛИ проявляется как:

– противовоспалительное (укорочение фаз воспаления, в первую очередь, экссудации);

– анальгезирующее (эффекты прямого воздействия НИЛИ на нервные окончания и уменьшения отека тканей);

– трофическое (следствие повышения насыщенности крови кислородом, увеличения количества новых микрососудистых коллатералей, повышение скорости кровотока, активации транспортных веществ через сосудистую стенку);

– репаративное (результат повышения темпов пролиферации клеток, регенерации тканей);

– иммунотропное (результат повышения активности синтеза белков).

На уровне организма отмечают общие саногенные эффекты — повышение общей резистентности организма, что проявляется, в частности, в снижении частоты рецидивов герпетической инфекции после фотолечения ОГС (облучения в зонах нервных ганглиев) и ХРГС.

Системные эффекты НИЛИ объясняют как следствие:

– переизлучения и резонанса первичного фотоэффекта клетками и жидкими средами;

– рефлекторных реакций;

– реализации комплекса адаптационных и компенсаторных реакций на первичные локальные фотоэффекты.

Показаниями к применению НИЛИ при ОГС и ХРГС является переход заболевания в стадию угасания.

Относительные противопоказания к применению НИЛИ у детей: патология гемостаза, соматическая патология в стадии декомпенсции, активный туберкулез легких.

Метод применения НИЛИ описан в подготовленной изготовителем инструкции по применению лазера для лечения воспалительной патологии мягких тканей. В настоящее время с этой целью применяют гелий-неоновый (He-Ne), углекислотный (СО₂), эрбиевый (Er-YAG) и полупроводниковые лазеры (AlGaInP). Общие правила для их применения таковы:

– в течение одного сеанса фототерапии планировать облучение не более 5 полей (полями являются единичные элементы или места наибольшего скопления элементов поражения);

– удерживать световод на расстоянии приблизительно 1 cм от воспаленного участка, избегая прямого контакта световода и тканей;

– облучение проводить круговыми движениями над каждым полем с элементом поражения не дольше 1 минуты; суммарное время фототерапии не должно превышать 5 минут;

– продолжать лечение в течение нескольких дней (при среднетяжелой форме до 7, при тяжелой — до 10 дней), вплоть до полного восстановления тканей;

– суммарная эффективность лазерной терапии герпетического поражения СОПР колеблется от 50 до 85 %, в отдельных случаях достигая 95 %.

 Тактика лечения герпетической инфекции с проявлениями
в полости рта у детей

 Тактика лечения ОГС

 

Во всех случаях в период заболевания детиосвобождаются от посещения детского коллектива.

Легкая форма (лечение преимущественно местное).

В стадии разгара проводят последовательную обработку полости рта, повторяющуюся 3–4 раза в день, спустя час после кормления следующими средствами:

1) жидкими препаратами с антисептическими свойствами (лизоцим из белка куриного яйца, настои ромашки, календулы и их официнальные препараты) методом полоскания (для детей старше 4 лет, контролирующих глотание) или аппликаций;

2) противовирусными мазями или кремами методом аппликаций (препарат предварительно наносят на здоровую кожу вокруг рта и на область слизистой оболочки без элементов поражения с целью профилактики повторных высыпаний, затем на элемент поражения).

Для снижения болезненности элементов поражения возможно применение локальных анестетиков, однако, в детской практике их успех невелик: дети негативно относятся ко вкусу и эффекту препаратов, появляется риск аутотравмы, а при применении анестетиков в форме аэрозолей или полосканий — риск аспирации препарата, анестезии надгортанника и гортани. Для того, чтобы снизить болезненность при приеме пищи рекомендуют для детей составлять меню из негорячих блюд нейтрального вкуса с гелеподобной консистенцией (например, жидкие каши из молотого риса, молотых овсяных хлопьев с введенным в них мясным пюре, овощных/фруктовых пюре с крахмалом, киселей).

В стадии угасания назначают фототерапию НИЛИ. Местную обработку проводят в том же режиме, что и в стадии разгара, но противовирусные препараты заменяют средствами, ускоряющими заживление (солкосерил, масел шиповника и облепихи). Для снижения кровоточивости десны проводят аппликации вяжущих препаратов — 1 %-ного раствора галаскарбина, 2 %-ного раствора танина, отвара коры дуба.

Среднетяжелая форма требует комплексного лечения.

В стадии разгара общее лечение проводится назначением:

1) противовирусных препаратов (в форме таблеток);

2) обильного питья;

3) жаропонижающих препаратов и процедур (для детей с риском термических судорог);

4) противогистаминных препаратов;

5) витаминов.

Очень важно обсудить с родителями задачи и технические возможности полноценного питания ребенка (см. выше).

Местное лечение в целом такое же, как и при легкой форме, однако, при назначении противогерпетических препаратов внутрь нет нужды апплицировать противовирусные мази; процедуру обработки полости рта рационально завершать местными формами иммунных препаратов.

В стадии угасания лечение проводится теми же методами и препаратами, что и при легкой форме, но требует большего времени.

Тяжелая форма (комплексное лечение, нередко требующее госпитальных условий).

В стадии разгара общее лечение проходит по той же схеме, что и в среднетяжелой форме, однако, имеются некоторые отступления:

– в связи с тяжелым состоянием ребенка в ряде случаев таблетированные формы противовирусных препаратов должны быть заменены на инъекционные;

– активно применяются системные формы иммунных препаратов;

– для адекватной регидратации и дезинтоксикации могут быть использованы внутривенные вливания;

– во всех случаях требуются жаропонижающие меры и/или препараты;

– в случае герпетического поражения пищевода и других отделов ЖКТ ребенку может потребоваться парентеральное питание.

Местная обработка бывает затруднена тяжелым общим состоянием ребенка. Особого внимания требуют показатели гемостаза ребенка: при выраженной тромбоцитопении попытки проведения аппликаций могут вызвать кровотечение.

В стадии угасания сохраняют некоторые общие назначения, необходимые для восстановления гомеостаза (витаминные препараты). Обработку СОПР проводят описанными выше методами и средствами, но с учетом параметров гемостаза; часто аппликациям антисептиков и эпителизирующих средств предшествуют аппликации ферментов, растворяющих некротические массы, покрывающие зоны некроза.

Тактика лечения ХРГС

 

В период рецидива лечениеможет быть начато уже в продромальный период в семье: при появлении предвестников (жжения, зуда, отека в месте будущего элемента поражения) должно быть начато местное, а лучше системное применение противовирусных средств, т. н. «стратегия эпизодического лечения ХРГС».

В стадиях разгара рецидива ХРГС тактика лечения совпадает с описанной выше для ОГС, соответствующей легкой, средней или тяжелой степеням тяжести.

Особенностями противовирусного лечения рецидивов ХРГС при иммуносупрессии являются:

– назначение системных препаратов ацикловира (часто в повышенных дозах) в целях предупреждения генерализации герпетической инфекции;

– готовность к замене ацикловира на цидофовир или даже фоскарнет в случаях (5–10 %) устойчивости ВПГ к ацикловиру и его аналогам.

В межрецидивный период общее лечение направлено на обеспечение контроля активности персистентной герпетической инфекции, поэтому дети, больные ХРГС, состоят на диспансерном учете у стоматолога.

При легкой форме ХРГС основное внимание уделяют ликвидации местных факторов, провоцирующих рецидив:

– санируют полость рта;

– выявляют и устраняют вредные привычки, травмирующие СОПР и красную кайму губ: мотивируют родителей контролировать попытки ребенка кусать щеки, грызть карандаши, щелкать семечки, раскусывать ореховую скорлупу и т. д.;

– применяют фотозащитные помады для губ в весенне-летний период.

При среднетяжелой форме ХГРС устранение местных провоцирующих факторов сочетают с общими воздействиями на иммунитет ребенка:

– мотивация семьи к закаливанию ребенка;

– проведение иммуностимуляции в весенне-осенний период (по согласованию с педиатром).

При тяжелой форме к мероприятиям, проводимым при легкой и среднетяжелой форме, добавляют иммунокоррекцию, которая должна быть проведена при участии иммунолога.

Альтернативным методом лечения тяжелой и перманентной форм ХРГС является, т. н. «стратегия профилактического противогерпетического лечения» (син. супрессивная терапия),которая заключается в постоянном ежедневном приеме ацикловира 200 мг от 2 до 5 раз в сутки (или, что удобнее, валацикловира по 200 мг 1–2 раза в сутки) в течение 1–3-х лет. Эта стратегия не может предотвратить начало рецидива, но обеспечивает постоянную готовность пресечь репродукцию активизировавшегося вируса в самом ее начале. Метод высокоэффективен (предотвращает около 80 % клинических рецидивов), но сложен в психологическом и экономическом отношении.

В качестве компромисса может быть принята методика профилактического противогерпетического лечения в периоды повышения прогнозируемого риска рецидива ХРГС: при переохлаждении и стрессе, в ходе иммуносупресивной терапии и т. д.

 Профилактика герпесвирусного стоматита

 

Стоматолог должен позаботиться об организации некоторых мер, предупреждающих распространение ВПГ, особенно важных для защиты здоровья детей раннего возраста, не имеющих должного уровня иммунитета.

Для профилактики пре- и интранатального заражения стоматолог должен обращать внимание беременной женщины, страдающей ХРГС, и акушера, который ее наблюдает, на опасность виремии и выделения вируса как при клинических, так и при абортивных и асимптомных рецидивах для ребенка. В этих случаях рассматривают вопрос о супрессивном лечении герпетической инфекции беременной, в случае генитального герпеса — о ведении родов посредством кесарево сечения.

Для профилактики заражения детей от членов семьи и сотрудников лечебных и детских учреждений, имеющих рецидивы герпетической инфекции с различной локализацией необходимо организовать:

– адекватное противогерпетическое лечение носителей ВПГ;

– жесткий санитарный контроль их поведения в период рецидива: использование масок, контроль чистоты рук, использование только персональных средств гигиены и посуды, запрет на поцелуи, пробы пищи ребенка и т. д.;

– профилактическое противогерпетическое лечение ослабленных детей.

Для предупреждения распространения инфекции в детских коллективах стоматолог должен мотивировать медицинский персонал детского учреждения к организации профилактической и противоэпидемической работы в группах как при возникновении вспышек, так и во время их отсутствия, а именно:

– регулярно проветривать, дезинфицировать (в т. ч. кварцевать) помещения, мыть игрушки;

– проводить ежедневные осмотры детей с целью выявления заболевших ОГС или ХРГС;

– принимать меры для изоляции заболевших детей;

– детям, находившимся в контакте с заболевшими, в течение 5 дней обрабатывать СОПР противовирусными мазями и/или проводить противовирусную профилактику препаратами интерферона.

Тактика лечения ОГС у детей группы риска возникновения рецидивирующего герпетического стоматита. У детей больных ОГС группы риска для ранней профилактики РГС, наряду с нетрадиционным лечением, еще в остром периоде рекомендовано применять одну из схем противорецидивирующего лечения. Иммуностимулятор — специфический иммуноглобулин человека с титрами противогерпетических антител 1:52 или 1: 1024 по 1,5 мл внутримышечно через день. На курс — 2 инъекции при среднетяжелой форме и 3 инъекции при тяжелой форме.

Декарис (левамизол) — 50 мг перерально. Противовирусный препарат бонафтон, который наряду с вирусингибирующей активностью обладает интерферониндуцирующим действием, обладает способностью повышать неспецифическую резистентность организма высокой противорецидивной активностью при герпетической инфекции.

Применение таблетки внутрь по 0,025 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней. Противовирусный препарат алпизарин обладает противовирусным, противорецидивным, кардиостимулирующим, капилляроукрепляющим действиями, а также противовоспалительной активностью и способен усиливать репаративные процессы слизистых.

 

Применение: таблетки по 0,025 г от 1 года до 3-х лет, после 3-х лет по 0,05 г 3 раза в день в течение 7 дней.

Использование НИЛИ (гелий-неонового лазера) — длина волны 633 нм, плотность мощности — 100 мвт/см², курс лечения — 5 сеансов ежедневно без перерыва.

Ингаляции 0,1 %-ным раствором ДНК-азы и 5 %-ным раствором аскорбиновой кислоты (чередуя через день).

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белая, Т. Г. Герпетический стоматит у новорожденных детей : автореф. дис. … канд. мед. наук / Т. Г. Белая. Мн., 1992. 18 с.

2. Вирусология. В 3-х т. Т. 1: пер. с англ.; под ред. Б. Филдса, Д. Найпа при участии Р. Ченока, Б. Ройзмана. М.: Мир, 1089. 452 с.

3. Вирусология. В 3-х т. Т. 3: пер. с англ.; под ред. Б. Филдса, Д. Найпа при участии Р. Ченока. Б. Ройзмана. М.: Мир, 1089. 452 с.

4. Германенко, И. Г. Простой герпес и новые герпесвирусы в патологии человека: методические рекомендации / И. Г. Германенко, А. П. Кудин. Мн.: БГМУ, 2001. 36 с.

5. Кармалькова, Е. А. Лечение острого герпетического стоматита у детей с применением гелий-неонового лазера : автореф. дис. … канд. мед. наук / Е. А. Кармалькова. Мн., 1991. 18 с.

6. Карякина, Е. М. Эффективность лазерной терапии рецидивирующего герпетического стоматита у детей : автореф. дис. … канд. мед. наук / Е. М. Карякина. Мн., 1994. 18 с.

7. Мельниченко, Э. М. Состояние слизистой оболочки полости рта при гриппе, парагриппе, аденовирусной инфекции и герпесе : автореф. дис. … канд. мед. наук / Э. М. Мельниченко. М., 1972. 18 с.