Куликов В.В. с соавт. Злоупотребление наркотическими средствами и токсическими веществами в практике военно-врачебной экспертизы / Пособие для врачей. – М., МО РФ, 1999. – 43 с.

В ходе работы комиссии составляются списки № 1 (на граждан, признанных при медицинском освидетельствовании временно негодными к военной службе и нуждающихся в обследовании (лечении), № 2 (на граждан, признанных при первоначальной постановке на воинский учет в марте 2000 года годными к военной службе с незначительными ограничениями и нуждающихся в обследовании (лечении), которые ежемесячно направляются военным комиссариатом в территориальные органы управления здравоохранением и лечебно-профилактические учреждения, в которых граждане, поставленные на воинский учет, состоят на медицинском обеспечении. Указанные списки регистрируются в военном комиссариате, территориальном органе управления здравоохранением, поликлинике и подшиваются в соответствующее дело. Одновременно со списками N 1 и N 2 военные комиссариаты направляют в поликлиники медицинские карты амбулаторного больного и другие медицинские документы, характеризующие состояние их здоровья, а также два бланка акта исследования состояния здоровья (приложение N 7 к Инструкции).

По окончании первоначальной постановки граждан на воинский учет военный комиссар до 10 апреля обязан: организовать и провести совместно с руководителем территориального органа управления здравоохранением, с привлечением главных врачей медицинских учреждений, служебное совещание по итогам медицинского освидетельствования, обследования (лечения) граждан, подлежащих учету и проведению лечебно-оздоровительных мероприятий среди граждан, поставленных на воинский учет. В ходе данного совещания должны быть вскрыты недостатки в организации и проведении этой работы, выявлены конкретные лица, виновные в нарушениях, разработаны мероприятия по их устранению; информировать главу органа местного самоуправления о результатах медицинского освидетельствования граждан, подлежащих учету.

В соответствии с Инструкцией о порядке проведения медицинского освидетельствования, обследования (лечения) граждан Российской Федерации при призыве на военную службу и лечебно-оздоровительных мероприятий среди граждан Российской Федерации, получивших отсрочки от призыва на военную службу по состоянию здоровья (приложение 3 к приказу Минобороны РФ и Минздрава РФ от 23 мая 2001 г. N 240/168)

Ежегодно до 15 марта (15 сентября) военный комиссариат истребует:

из психоневрологических, наркологических, диспансеров (кабинетов) - списки лиц, состоящих на учете, а из органов внутренних дел - сведения о лицах, состоящих на учете за правонарушения, бродяжничество, употребление наркотических, токсических веществ, алкоголя и лекарственных препаратов в немедицинских целях.

В состав комиссии, осуществляющей медицинское освидетельствование лиц при постановке на воинский учет, призыве, поступлении на службу по контракту входит врач-психиатр.

Тестирование призывников и лиц, поступающих на службу по контракту с целью выявления фактов употребления наркотических средств не предусмотрено, в связи с чем данное мероприятие осуществляется на основании внутренних документов Минобороны РФ. При выявлении факта употребления наркотических средств освидетельствуемым лицом, оно направляется на стационарное (амбулаторное) обследование в медицинское учреждение наркологического профиля. После получения результатов обследования выносится заключение о категории годности к военной службе по соответствующим статьям расписания болезней.

Статья 19 расписания болезней предусматривает психические расстройства, тяжесть которых варьируется, но при этом все они являются следствием употребления одного или нескольких психоактивных веществ.

К пункту "а" статьи 19 относятся хронические алкогольные психозы, хронический алкоголизм, наркомания и токсикомания с выраженными изменениями личности.

К пункту "б" статьи 19 относятся:

острые алкогольные психозы, хронический алкоголизм, наркомания и токсикомания с умеренно выраженными изменениями личности;

начальные проявления наркомании, токсикомании и хронического алкоголизма при отсутствии личностных расстройств, явлений измененной реактивности и физической зависимости;

злоупотребление наркотическими и токсическими веществами (случаи повторного приема психоактивных веществ, сопровождающиеся отчетливыми вредными для психического или физического здоровья последствиями при отсутствии синдрома зависимости).

Лицо с перечисленными психическими расстройствами признается не годным либо ограниченно годным к военной службе.

В соответствии со ст.23 Закона №53-Ф3 граждане признанные не годными или ограниченно годными к военной службе по состоянию здоровья от призыва на военную службу освобождаются.

Таким образом, действующим законодательством создан механизм выявления лиц допускающих немедицинское потребление наркотиков при их постановке на воинский учет, призыве, поступлении на службу по контракту. Однако данный механизм прежде всего направлен на недопущение указанных лиц к военной службе.

От оказания медицинской помощи и постановки на диспансерный учет лицо может отказаться, в соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

 

Выявление потребителей наркотических средств и психотропных веществ при оказании медицинской помощи в случае острых отравлений химической этиологии осуществляется в следующием порядке.

На каждый случай острого отравления в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 29 декабря 2000 г. № 460 «Об утверждении учетной документации токсикологического мониторинга» заполняется Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии (форма № 58-1у), где указываются обстоятельства отравления, в том числе наркотического.

Извещение заполняется медицинским работником (врачом, фельдшером, судмедэкспертом):

- скорой медицинской помощи (в случае установки диагноза без дальнейшей госпитализации);

- лечебно-профилактического учреждения;

- амбулаторно-поликлинического учреждения;

- в стационаре - на больного, которому не требуется дальнейшая
госпитализация и на госпитализированного больного (при выписке из
стационара);

- судмедэкспертом, установившим диагноз острого отравления химической этиологии.

Экстренное извещение подлежит передаче медицинским учреждением в Центры Госсанэпиднадзора (в настоящее время Роспотребнадзор) в субъектах Российской Федерации для обработки.

В соответствии с Приказом № 460 Департаменту развития и экономики
здравоохранения  совместно   с    Информационно - консультативным токсикологическим центром Минздрава России предписано разработать отчетную документацию о случаях и заболеваниях острыми отравлениями химической этиологии и инструкцию по ее заполнению, однако на сегодняшний день инструкция не разработана.

Обобщение информации об острых отравлениях химической этиологии производится Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзором) в соответствии с Приказом данного ведомства от 30 октября 2007 г. №305 "Об утверждении формы отраслевого статистического наблюдения". Форма отраслевого статистического наблюдения № 12-07 "Сведения о результатах токсикологического мониторинга" (годовая, квартальная) содержит обобщенные сведения о структуре острых отравлений химической этиологии по их видам и половозрастным группам, количестве острых отравлений химической этнологии в разрезе социальной и возрастной структуры населения и их причинах.

Порядок передачи формы № 5 8-1/у из учреждений здравоохранения в Роспотребнадзор регулируется совместными приказами территориальных органов здравоохранения и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

При этом от оказания медицинской помощи и постановки на диспансерный учет лицо может отказаться в соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

 

Выявление потребителей наркотиков и психотропных веществ при самостоятельном обращении лица за медицинской помощью осуществляется в следующем порядке.

В соответствии со ст. 54 Закона № 3-ФЗ больным наркоманией наркологическая помощь оказывается по их просьбе или с их согласия, а больным наркоманией несовершеннолетним в возрасте до 16 лет наркологическая помощь оказывается без их согласия, но по просьбе или с согласия их родителей или законных представителей, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Государство гарантирует больным наркоманией оказание наркологической помощи, которая включает обследование, консультирование, диагностику, лечение и медико-социальную реабилитацию. Лица, добровольно обратившиеся за наркологической помощью, подлежат постановке на диспансерный учет либо профилактическое наблюдение в медицинских учреждениях наркологического профиля по месту жительства.

1.2. Ранние признаки потребления наркотиков.

 

Лица, употребляющие наркотики, обычно хорошо осведомлены о его незаконности, склон­ны всячески скрывать соответствующие факты, следовательно, для раннего выявления потребителей наркотиков необходимо хорошо знать начальные признаки их действия на организм. При этом следует помнить, что установление диагноза нарко­тической интоксикации, а тем более - её вида входит в пол­номочия специалиста психиатра-нарколога.

Все вещества, способ­ные вызывать психические и поведенческие расстройства, относящиеся по диагностическим критериям МКБ - 10 к рубрикам F 10 – F 19,  можно для удобства разделить в зависимости от характера действия на нервную систему на три основные группы:

1. Средства и вещества, угнетающие функцию нервной системы (психолептики): алкоголь (F 10), опиаты (F 11), седативные или снотворные вещества (F 13);

2. Препараты и вещества с возбуждающим действием на нервную систему (психоаналептики): кокаин (F 14), другие стимуляторы, включая кофеин (F 15);

3. Вещества, искажающие функции нервной системы (психодизлептики): каннабиноиды (F 12), галлюциногены (F 16), летучие растворители (F 18), табак (F 17).

Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ относятся к рубрике F 19.

Систематика МКБ - 10 основана на использовании операциональной диагностики, при которой диагноз определяется по каталогу критериев. При этом правила объединения рубрик, помимо количественного критерия (наличие определенного числа признаков из предлагаемого перечня), включают критерии времени (длительности сохранения признаков) и течения (постоянство или периодичность признаков),  

С известной условностью можно выделить общие (характерные для всех психоактивных веществ) признаки употребления, и частные признаки (зависящие от специфических свойств конкретного вещества).

Различают также прямые признаки (симптомы) и косвенные (изменения внешнего вида и поведения).

В соответствии с МКБ - 10, при употреблении наркотических веществ учитываются следующие клинические состояния:

1.употребление с вредными последствиями;

2. острая интоксикация;

3. синдром зависимости;

4. состояние отмены;

5. психотическое состояние;

6. амнестический синдром;

7. резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом;

8.другие психические и поведенческие расстройства;

9. неучтенные психические и поведенческие расстройства.

Для раннего выявления потребителей наркотиков наибольшее значение имеет острая интоксикация. Употребление с вредными последствиями фактически представляет из себя однократную острую интоксикацию, либо их повторение. Полностью сформировавшиеся синдром зависимости и состояние отмены входят в клиническую картину наркомании - хронического прогрессирующего заболевания, и, поэтому, их выявление уже не может считаться ранним. Остальные клинические состояния, являясь тяжелым осложнениями злоупотребления наркотиками, также не относятся к раннему выявлению. Исключение составляют галлюцинации или другие расстройства восприятия, а также состояния спутанности сознания, возникающие в результате приема веществ с первичным галлюциногенным действием (LSD, мескалин, высокие дозы гашиша, которые должны рассматриваться как острая интоксикация, хотя формально считаются расстройствами психотического уровня.

В соответствии с МКБ-10 острая интоксикация определяется как преходящее состояние вслед за приемом психоактивного веще­ства, заключающееся в расстройствах сознания, когнитивных (познавательных) функ­ций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологиче­ских функций и реакций, статики, координации движений, вегетатив­ных и других функций.

  Наиболее характерными для острой интоксикации общими психическими расстройствами (реакции экзогенного типа по K.Вonhaeffer) считаются синдромы выключения сознания (оглушенность, сопор, кома), синдромы помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания), острый галлюциноз, амнестический (Корсаковский) синдром, астенический синдром.

  В свою очередь, ведущими признаками синдромов выключения сознания являются нарушения словесного контакта (отсутствует при сопоре и коме), болевой чувствительности и рефлексов (отсутствуют при коме). К основным признакам помрачения сознания («тетрада К. Ясперса», 1923) относятся; нарушения восприятия (от утраты дифференцированности, отчетливости отражения окружающего – до частичной или полной отрешенности от окружающего вследствие наплыва иллюзорно-галлюцинаторных наплывов чувств); нарушения мышления (от непоследовательности ассоциативного процесса и недостаточного осмысления окружающего – до бессвязности мышления и формирования вторичного чувственного бреда); нарушения ориентировки (от нарушения ориентировки в месте и времени до нарушения ориентировки в собственной личности); нарушения памяти (от неполных, отрывочных воспоминаний до полной амнезии). Галлюцинозы – психопатологические состояния, клиническая картина которых, практически, полностью исчерпывается наличием истинных галлюцинаций на высоте острой интоксикации некоторыми наркотическими веществами (зрительных, слуховых, тактильных), сопровождающихся аффектом растерянности, недоумения, тревоги, двигательным возбуждением). Амнестический (Корсаковский) синдром характеризуется наличием фиксационной амнезии (амнестической дезориентировкой), ретро - антероградной амнезии, конфабуляций, эйфории. Астенический синдром сопровождается «триадой» признаков (Малкова Л.Д., 1978): повышенная психическая и физическая истощаемость, висцеро-вегетативные расстройства, нарушения сна.  

Необходимо отметить, что перечисленные признаки при эпизодическом употреблении нарко­тиков могут быть представлены не все, и быть маловыраженными. Острая интоксикация, как правило, находится в прямом соответствии с уров­нями доз. Исключениями могут быть пациенты с какими - либо органическими заболеваниями (например, почечной или печеночной недостаточностью), когда малые дозы вещества могут оказать непро­порционально острый интоксикационный эффект. Должна также при­ниматься во внимание расторможенность, обусловленная социальны­ми обстоятельствами (например, поведенческая расторможенность на праздниках, карнавалах и т.д.).

Острая интоксикация - преходящее яв­ление. Ее интенсивность со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употребления вещества ее действие прекращается. Признаки острой интоксикации также зависят от фазы (начало действия наркотики или спад). Нельзя забывать, что острая наркотическая интоксикация имеет динамику, поэтому необходимо наблюдение в течение 1-3 часов, в течение которых состояние обычно заметно изменяется.

Симптомы острой интоксикации не всегда отражают первичное дейст­вие вещества. Например, такие лекарственные препараты, как антидепрессанты, могут парадоксально вызвать сим­птомы оживления или гиперактивность, а стимуляторы, наоборот - «уход в себя». Действие таких веществ, как каннабис и гал­люциногены, практически непредсказуемо. Более того, многие психо­активные вещества производят различное действие в зависимо­сти от различных уровней доз. Возможна также интокси­кация в результате одновременного или последовательного употребления нескольких веществ.

Следует иметь в виду возможность внешне похожих на острую интоксикацию состояний при наличии травм головы и гипогликемии (снижение уровня сахара в крови), других вызванных тяжелыми общими заболеваниями коматозных состояний.

Наиболее характерные частные прямые и косвенные признаки острой интоксикации приведены в приложениях1 и 2 соответственно.

Нужно учитывать, что, попав в официальную обстанов­ку, потребители наркотиков обычно стремятся скрыть свое состояние, но при этом заметна неесте­ственность, нарочитость их поведения. Стремясь замаски­ровать последствия приема наркотиков их потребители нередко «для запаха» полощут рот спиртным, но степень опьянения при этом не соответствует силе запаха (он слабее). Такая попытка маскировки свидетель­ствует уже об определенном личном опыте потребления наркотиков, или, по крайней мере, об общении с «опытными» больными наркоманиями.

Подозрение в употреблении наркотиков или токсикантов может приводить к диссимуляции (стремлению скрыть факт наркотизации).

Возможны следующие варианты диссимуляции :

1. Маскировка наркоманической (токсикоманической) симптоматики искусственной демонстрацией признаков со­матических и неврологических заболеваний, создание свое­образного занавеса из явлений аггравации и симуляции.

2. Отрицание потребления наркотиков и ложное под­тверждение злоупотребления сравнительно «безобидными» лекарственными средствами (снотворными, транквилизато­рами, анальгетиками) или алкоголем, иногда даже с прось­бой полечить их от алкоголизма.

3. Частичное отрицание потребления наркотиков (ток­сикантов), представление систематического приема как единичных эпизодов, для которых были «психологически понятные» мотивы, не выходящие за рамки обыденного, нормального поведения, и ни в коем случае не являющиеся болезнью.

4. Перенесение в объяснениях потребления наркотиков (токсикантов) в прошлое, с категорическим отрицанием их приема и пристрастия к ним в настоящем.

5. Абсолютно полное, тотальное отрицание всех болез­ненных проявлений, отказ от болезни, категоричное заяв­ление о том, что они не принимают и никогда не при­нимали наркотики или токсиканты.

Традиционно основными клиническими проявлениями наркоманий считаются: синдром измененной реактивности (утрата защитных реакций, нарастание толерантности, появление измененных форм потребления и опьянения); синдром психической зависимости (обсессивное влечение к приему наркотика для получения психического комфорта); синдром физической зависимости (компульсивное влечение к приему наркотика с формированием психических и физических расстройств при прекращении егодействия и восстановлением физического комфорта в состоянии интоксикации).

Принципиально важным моментом для практики раннего выявления потребителей наркотиков является растянутость во времени процесса становления синдрома зависимости (ведущий синдром в клинической картине наркомании), появления, смены и развития его проявлений. Выявление может считаться ранним именно на этапе формирования, пока еще окончательно не сложилась целостная клиническая картина наркологического заболевания, и существует возможность обратного развития процесса.

В МКБ-10 приводятся следующие диагностические критерии синдрома зависимости: три или более из числа следующих проявлений должны отмечаться одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:

1). Сильное желание или чувство насильственной тяги к приему [наркотического] вещества

2). Нарушенная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем предполагалось, либо безуспешные попытки или постоянное желание сократить употребление вещества

3). Состояние физиологической абстиненции при уменьшении или прекращении приема вещества, о чем свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, или использование того же (сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции

4). Нарастание толерантности к веществу, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов, либор в том, что хронический прием одной и той же дозы приводит к явно ослабленному эффекту

5). Озабоченность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением или приемом вещества

6). Устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при предполагаемом понимании природы и степени вреда.

 В свою очередь, одним из стержневых расстройств в структуре синдрома зависимости является патологическое влечение к наркотику. Выделяют следующие компоненты патологического влечения, каждый из которых варьирует по степени выраженности (Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 1991):

идеаторный (мыслительный); аффективный (эмоциональный); нарушения сна; поведенческий (психопатоподобные расстройства); соматовегетативные нарушения; сновидения наркотического содержания; установка на лечение; критика к употреблению наркотиков, своему состоянию. 

Патологическое влечение к наркотику может носить осознанный или неосознанный характер, быть постоянным или периодическим, обостряться или дезактуализироваться.

Наличие мыслей о наркотике, аффективные, поведенческие расстройства, нарушения сна относят к большим (обязательным, высокоспецифичным) критериям, а соматовегетативные нарушения, сновидения наркотического содержания, установку на лечение, критику к употреблению наркотиков и своему состоянию – к малым критериям (вспомогательным, второстепенным). Для диагностики сформировавшегося патологического влечения к наркотику достаточно (как минимум) трех больших критериев, или двух больших и двух малых.

Прочие варианты сочетаний данных критериев, а также каждый их них по отдельности могут учитываться как «аналоги симптомов» (В.К.Смирнов, 1980) в тех случаях, когда еще нет оснований констатировать наличие завершенного симптомокомплекса патологического влечения, что особенно актуально именно для раннего выявления употребления наркотиков.

Состояние отмены (абстинентный синдром) традиционно считается клиническим признаком развернутой наркомании, когда уже не приходится говорить о раннем выявлении. Вместе с тем, на практике приходится сталкиваться со случаями, когда злоупотребляющий наркотиками впервые «вынужденно обнаруживает» себя именно в связи с развитием синдрома отмены.

В МКБ - 10 приводятся следующие общие критерии состояния отмены: должны иметься четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз [наркотического] вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и/или в высоких дозах; симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ. Следует удостовериться и в том, что данные симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

Наиболее типичные частные формы синдрома отмены приведены в приложении 3.

       

1.3. Источники информации о потреблении наркотиков.

 

Для установления факта употребления наркотиков могут быть использованы различные источники информации.

1. На основе сведений от самого потребителя наркотиков (данные самоотчета). Информация может быть получена при помощи беседы и/или опросников, учитывающих особенности употребления как в прошлом, так и в настоящем. Такие дан­ные способствуют получению более де­тальных сведений о способах, о развитии проблем, при­чинах употребления, психологических и социальных коррелятах и т.д.

Выделяют следующие основные формы мотивации употребления наркотиков (Ц.П.Короленко, Т.А.Донских, 1990):

атарактическая - с целью смягчения или устранения явлений эмоционального дискомфорта и сниженного настроения;

гедонистическая - с целью получения эйфории, наслаждения;

активационная (поведенческая) – с активизирующей целью, для выведения из состояния пассивности, безразличия, апатии;

субмиссивная – использование наркотика из-за нежелания оказаться вне «коллектива», быть изолированным («за компанию»);

псевдокультуральная – использование наркотика вследствие мировоззренческих, культуральных установок и эстетических пристрастий.

Наряду с положительными особенностями в отношении выяв­ления деталей и масштаба употребления имеются значительные не­достатки надежности этого метода. В некоторых случаях данные са­моотчета могут быть фальсифицированы. Обычно рекомендуется, а иногда настоятельно рекомендуется, подтверждение самоотчета при помощи других источников, поскольку некоторая часть информации может быть недоступна информанту, например, в случаях, когда тре­буются определить точный состав и дозы недозволенного вещества.

Применение диагностических тестов и опросников всегда должно сочетаться со структурированной беседой, и они не должны заменять собой сбор анамнеза и клиническое обследование. В целях раннего выявления потребителей наркотиков опросники используются в следующих случаях:

в целях скрининга для выявления лиц, имеющих предрасположенность к употреблению наркотиков;

в целях скрининга для выявления лиц, уже употребляющих наркотики;

для выявления наличия зависимости и степени тяжести (выраженности, интенсивности) ее симптомов;

Как наиболее простые в применении и хорошо валидизированные опросники могут быть рекомендованы следующие:

шкала тревоги Шихана – предназначен для выявления лиц с повышенным уровнем тревоги, характерным, в частности, для лиц, предрасположенных к употреблению и употребляющих каннабиноиды (приложение 4);

 шкала «Скрининговый тест на злоупотребление наркотиками» (Drug Abuse Screening Test – DAST) (Skinner, 1982) – (приложение 5);

опросник «диагностические критерии патологического влечения к наркотикам» (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2001) (приложение 6).

Для выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем (наркотиками) при массовых обследованиях широко используется хорошо известный в мире опросник GAGE, приводимый ниже.

g). Возникало ли у Вас ощущение, что Вам следует сократить/прекратить употребление спиртных напитков (наркотиков)?

a). Вызывало ли у Вас раздражение, если кто-то из окружающих (друзья, родственники) говорили Вам о необходимости сократить/прекратить употребление спиртных напитков (наркотиков)?

g). Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков (наркотиков)?

e). Возникало ли у Вас желание принять спиртное (наркотик), как только вы просыпались после употребления алкогольных напитков (наркотиков)?

Наличие положительных ответов на все четыре вопроса позволяет сделать заключение о систематическом употреблении алкоголя (наркотиков) и определяет высокую специфичность скрининга.

      

2. Другие информанты и факторы риска наркотизации.

Информация может получаться также от лиц, близких к больному (педагоги и психологи образовательных учреждений, сослуживцы и руководители по месту работы, семья и друзья, милиция, со­циальные службы, психоневрологический и наркологический диспан­серы) и может оказаться потенциально ценной в этом смысле. Такая информация должна рассматриваться скорее как дополнительная, чем основная, если только нет обоснованных причин считать такие источ­ники первостепенными. В некоторых случаях ограничения, примени­мые к самоотчету, относятся и к данным, полученным от других ин­формантов (например, от родителей или от других членов семьи могут быть получены несколько предвзятые данные).

Распространено составление различных популярных памяток и листовок, предназначенных для значимого ближайшего окружения, содержащих описание признаков употребления наркотиков и алгоритм действий при их обнаружении .

Результативность скрининга, осуществляемого с целью раннего выявления потребителей наркотиков, повышается, если учитываются факторы риска наркотизации, под которыми понимаются условия, предрасполагающие к употреблению наркотиков.

Экспертами Всемирной организации здравоохранения разработана следующая классификация факторов риска в зависимости от уровня их проявления: 

биофизиологические (генетическая предрасположенность, отягощенная наследственность, отклонения в развитии, органические поражения головного мозга, хронические соматические заболевания, степень изначальной толерантности, природа употребляемого вещества);

индивидуально – психологические факторы риска (психопатии и акцентуации характера неустойчивого, эпилептоидно - неустойчивого и истеро - неустойчивого типов, проблемы саморегуляции, самоконтроля, самооценки, самоуважения, рефлексии, стойкими нарушениями в аффективной сфере, неадекватным восприятием социальной поддержки, подчиненностью среде);

макросоциальные (доступность наркотика, ухудшение социально - экономической ситуации в регионе, ценностный плюрализм, мода на употребление психоактивных веществ, степень правовой и моральной ответственности за их потребление, традиции общества);

микросоциальные (семейные – злоупотребление психоактивными веществами, несоблюдение социальных норм и правил, конфликты, неправильные стили воспитания по типу гипоопеки или гиперопеки, безнадзорность, воспитание в неполной семье; в образовательном учреждении – примеры употребления психоактивных веществ, раннее асоциальное поведение, академическая неуспеваемость, конфликтные отношения со сверстниками и педагогами; в среде сверстников – отчуждение или конфликты, наличие в ближайшем окружении лиц с девиантным поведением и/или употребляющих наркотики, одобрение употребления наркотиков).     

В настоящее время считается, что не может существовать единственного маркера для диагностики индивидуальной предрасположенности к злоупотреблению психоактивными веществами. Это всегда комплекс маркеров, причем состав его может варьировать у различных субъектов. Предлагаются следующий перечень маркеров:

1). Наличие двух или более кровных родственников, страдающих алкоголизмом или наркоманиями.

2). Синдром минимальной мозговой дисфункции в детстве.

3). Эмоциональная нестабильность, повышенная возбудимость, склонность к депрессиям.

4). Трудный пубертат с преобладанием психического инфантилизма.

5). Дефицит внимания.

6). Раннее курение и злоупотребление алкоголем.

7). Чувство неудовлетворенности, постоянный поиск новизны.

8). Низкая амплитуда или отсутствие волны Р 300 в вызванном слуховом корковом электрическом потенциале.

9). Низкая концентрация в моче и крови дофамина, чему, как правило, сопутствует низукий уровень диоксифенилаланина и высокое содержание диоксифенилуксусной кислоты.

10). Низкая активность дофаминбетагидроксилазы.

11). Повышенная частота встречаемости аллеля А1 гена ДРД2 (А1/А2>1) и гетерозиготного генотипа 9/10 ДАТ (>35%).

12). Выявление участка семи тандемных повторов в гене ДРД4.

Наличие пяти из этих признаков (среди которых должно быть не менее 2-3 биологических) дает основание отнести обследуемого субъекта к группе высокого биологического риска в отношении алкогольной и наркотической зависимости.     

 

3. Физическое обследование.

Физическое обследование может быть необходимо (полезно) для получения информации расстройствах или состояниях, связанных с употреблением веществ (например, лабораторные данные, клинические признаки или симптомы поражения системы иммунитета, кожи и подкожной клетчатки, внутренних органов и нервной системы, местные и общие инфекции и т.д.).

Парентеральный, в основном внутривенный, способ введения наркотиков, особенно опиатов, способствует инфекционным заболеваниям, и, прежде всего, ВИЧ – инфекции и вирусным гепатитам В и С.

Некоторые физические признаки (например, множественные следы внутривенных инъекций) могут интерпретироваться неодно­значно и не должны расцениваться как достоверное подтверждение факта употребления наркотиков.

Необходимо учитывать, что лица, употребляющие наркотики, как правило обращаются за помощью во время абстинентного состо­яния (когда они не могут сами достать наркотик), а употребляющие эфедрон - даже в состоянии нарко­тической интоксикации. В этих случаях приходится сталкиваться с симуляцией несуществую­щих заболеваний и аггравацией имеющихся болезненных проявлений, которые можно условно разделить по профилю.

Психиатрия. Предъявляется неврозоподобная или депрессивная симптоматика, иногда сопровождаю­щаяся признанием о немедицинском потреблении нарко­тика. Дозы потребляемого вещества наме­ренно завышаются, страдания живописно усугубляются.

Неврология. головные боли, диссомния, раздражительность, вспыльчивость, плаксивость, судорожные припадки, судороги и боли в мышцах; напряжение и боли в мышцах поясничной об­ласти.

Терапия. Голов­ные боли, гипотензия или гипертензия, боли в области сердца, нарушения работы желудочно-кишечного тракта, диспептические расстройства; симптомы ишемической бо­лезни сердца, стенокардии (такая патология может выяв­ляться у потребителей наркотиков и объективно). Такие признаки лишения опиатов, как насморк, чихание, слезо­течение, озноб, потливость, повьшение температуры, боли в мьшцах, недомогание, выдаются за тяжелое простудное заболевание, грипп.

Хирургия. Предъявляют жалобы на боли в правом под­реберье, тошноту, рвоту, подъем температуры, желтушную окраску кожных покровов, боли в животе; предъявляются признаки острого холецистита, приступа желчно-каменной болезни.

Урология. Врачу излагаются признаки почечной колики. В какой-то мере данной симуляции «помогают» объективно имеющие место признаки лишения наркотиков — напря­женность и болезненность мышц поясничной области, оз­ноб, потливость, повьшенная температура, страдальческий внешний облик больного; иногда для убедительности они добавляют в мочу кровь из пальца, десен.

Ревматология. Жалуются на боли в суставах и сердце.

Онкология, эндокринология. Жалобы на потерю аппетита, похудание.

Дерматология. Предъявляется зуд в области локтевых вен, всего тела.

Стоматология. Жалобы на зубную боль.

Хочется еще раз подчеркнуть, что подозрения о симуляции будут правомерными в следующих случаях:

а) многосистемная патология, в особенности у лиц мо­лодого возраста, подростков;

б) явная аггравация жалоб, их несоответствие объектив­ной тяжести состояния, целенаправленный характер жалоб для назначения наркотических, психотропных и сильно­действующих средств;

в) атипичное течение предъявляемого «заболевания», не соответствующее общеизвестным закономерностям;

г) отсутствие предполагаемой патологии при инструментальных и лабораторных методах исследований;

д) частые колебания в состоянии больного, определяю­щиеся не типичным течением заболевания, а ритмом нар­котизации;

е) легкость устранения жалоб и «улучшения» состояни<