КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РА

• воспалительный синовит:

­ симметричные боли в суставах;

­ отек мелких периферических суставов;

­ диффузная болезненность;

­ утренняя скованность более 1 часа («я чувствую себя хуже утром» в отличие от эндокринных артропатий – «хуже ночью»).

• типично поражение лучезапястных, проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти (II-III);

• редкое поражение позвоночника, дистальных межфаланговых суставов и большого пальца стопы, проксимального межфалангового сустава мизинца (суставы-исключения);

• недомогание, усталость, депрессия могут предшествовать появлению других симптомов за несколько недель или месяцев;

• кожа над суставами не гиперемирована (в отличие от инфекционных артритов, псориатического, ОРЛ, подагры);

• если больной говорит, что «болело, но прошло» – это не РА, т.к. аутоиммунный процесс может быть выражен в большей или меньшей степени, но не проходит никогда;

• изменение психики от постоянной боли.

 

Скованность: не столько в суставах, сколько в конечностях («перчатки не по размеру») – трудности в движениях от нескольких минут до целых суток. Причина скованности неизвестна. На сей счет существует 2 предположения:

• смещение в дневную сторону пика секреции ГКС (в норме – 6-8 часов утра);

• более современное: синтез ИЛ-6, который играет большую роль в развитии воспаления и экссудации в суставах, пик его синтеза – в ночное время, поэтому к утру все начинает болеть.

Появлений мышечных атрофий – межкостных мышц тыла кистей, амиотрофии (т.е. заинтересована нервная система) других мышц вблизи пораженных суставов.

Процесс деструкции в суставах в конце концов ведет к анкилозу, и воспаление затухает.

 

Внесуставные проявления РА:

Конституциональные:

• слабость, недомогание, похудание, субфебрильная температура.

Ревматоидные узелки:

• над пораженными суставами или в области разгибательной поверхности локтевой кости;

• безболезненные;

• подвижные (в подкожной клетчатке) или неподвижные (под подкожной клетчаткой);

• размерами от 2-3 мм до 4-5 см;

• считается, что это – скопление иммунных комплексов и реакция иммунного воспаления вокруг них

Сердечно-сосудистые:

• перикардит, васкулит, «ранний» атеросклероз, дигитальный артериит (вплоть до синдрома Рейно – язвы голени, гангренозные изменения в пальцах кистей).

Легочные:

• плеврит (чаще сухой, адгезивный), узлы, интерстициальный фиброз.

Невротические:

• компрессионная нейропатия (сдавление нервных стволов из-за деформации суставов), симметричная нейропатия, множественный мононеврит (поражение vasa nervorum), цервикальный миелит.

Почечные:

• амилоидоз (часто, через 10-20 лет, приводит к ХПН – самая частая причина смерти), почечный канальцевый ацидоз, интерстициальный нефрит (чаще из-за лекарственных препаратов).

Гематологические:

• анемия, тромбоцитоз; нейтропения, гепатоспленомегалия (синдром Фелти).

 

Лабораторные нарушения при РА:

• ревматоидный фактор (РФ) у 80% пациентов (это IgM, иногда G или A к фрагменту IgG собственных тканей), но неспецифичен: у пожилых может быть и в норме, обнаруживается при аутоиммунном гепатите и тиреоидите, СКВ, СС, ДМ, а также при вирусных и бактериальных инфекциях, инфекционном эндокардите, саркоидозе;

• антинуклеарные антитела (более специфичны для СКВ) – 40-80% (в зависимости от методов определения);

• острофазовые показатели (СОЭ, СРБ) повышены у почти всех пациентов в период активности болезни;

• биохимические показатели в норме, за исключением умеренного снижения альбуминов, повышения общего белка, снижения железа);

• гематологические нарушения:

­ умеренная анемия у 25-35% пациентов (обычно нормохромная);

­ лейкоциты: в норме или умеренный лейкоцитоз;

­ тромбоцитоз.

 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Необходимо наличие по крайней мере 4 из следующих:

• утренняя скованность более 1 часа;

 

• артрит ≥ 3 суставов (полиартрит);

• артрит суставов кистей;

• симметричный артрит;

• ревматоидные узлы;

• РФ;

• характерные рентгенологические изменения.

Чувствительность – 91,2%, специфичность – 89,3%.

Эти признаки должны длиться по крайней мере 6 недель, т.к. иногда другие артриты могут проявляться так же.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Оно должно быть:

• постоянным (т.е. всю жизнь);

• комплексным (медикаментозное + физиотерапевтическое + санаторно-курортное + хирургическое (не у всех));

• индивидуальным;

• этапным.

 

ФТЛ:

• должно быть направлено на уменьшение боли и воспаления;

• не рекомендуются тепловые процедуры (грязи, озокерит, парафин);

• можно: электро-, лазеро-, бальнеотерапия.

 

Синовэктомия:

• вызывает затухание процесса на 2-3 года, т.е. временно;

• на сегодняшний день от нее отказались, т.к. вызывает вторичный артрит;

• используется протезирование сустава (тазобедренного, коленного, а также более мелких).

 

Санаторно-курортное лечение (РБ):

• «Радон» (Дятловский район Гродненской области);

• «Приднепровский» (Рогачевский район);

• «Им. Ленина» (г. Бобруйск).

 

Медикаментозная терапия:

А. Базисная терапия (медленно действующие препараты, DMART , DCART , SMART ):

• препараты золота (тауредон) (3м, > 60 лет);

• сульфасалазин (4м, > 50 лет);

• аминохинолиновые препараты (плаквенил) (7м, > 40 лет);

• D-пеницилламин (5м, > 40 лет);

• азатиоприн (6м, > 30 лет);

• метотрексат (2м, > 20 лет);

• циклоспорин (> 10 лет);

• арава (лефлюнамид) (1 место по эффективности, применяется > 5 лет).

Все эти препараты эффективны лишь в 40% случаев, в 30% - побочные эффекты, еще в 30% – нет никакого эффекта). В среднем, эффект от базисной терапии наступает через 2 месяца (арава – 1 месяц). Возможно комбинировать базисные препараты (например, метотрексат + сульфасалазин (или еще + плаквенил), но только в случае их патогенетической сочетаемости.

 

Б. Противовоспалительная терапия:

1. НПВП

1.1. Традиционные, классические (индометацин, диклофенак, ибупрофен и др.).

1.2. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (более безопасны, но эффективность та же):

• мелоксикам (мовалис);

• нимесулид (нимесил, найз);

• целекоксиб (целебрекс).

2. ГКС

3 варианта применения:

• внутрисуставно;

• внутрь;

• внутривенно.

 

Каждому больному должно быть назначено минимум 2 препарата (1 – из А, 2 – из Б), но может быть и больше.

 

НПВП:

• назначить можно любой препарат;

• обычно начинают с классических;

• при наличии противопоказаний (язва желудка, 12-перстной кишки, артериальная гипертензия, заболевания почек), назначают селективные ингибиторы ЦОГ-2 (они дороже, а т.к. их надо принимать всю жизнь, то с них не начинают);

• дозы достаточно большие;

• если эффекта нет, то препарат меняют, причем подбор препарата должен быть индивидуальным (!!!), уже через 5-7 дней применения можно оценить эффективность того или иного препарата;

• главный побочный эффект – поражение ЖКТ: либо диспепсия, либо язвы (желудка, 12ПК, кишечника), причем при назначении НПВП в обход желудка можно избавить больного от диспепсии, но не от язв, а вот назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол и др.) более-менее предохраняет от образования язв.

 

ГКС:

• внутрисуставно – при синовите (припухлость), только по потребности:

­ дипроспан (бетаметазон),

­ депо-медрол (метилпреднизолон),

­ кеналог (триамцинолон),

• внутрь: 5-7,5 мг преднизолона в сутки (малые дозы);

• внутривенно – пульс-терапия:

­ не очень эффективно;

­ только при системных проявления (кроме амилоидоза почек).

 

Только у 20% больных удается достичь ремиссии заболевания (на каком-то базисном препарате), вторично он уже не эффективен.

 

Все больные РА имеют право на бесплатное амбулаторное лечение, но в приказ включены не все препараты (например, там нет аравы (месяц – 100$) или препаратов золота (месяц – 70$)).

 

Современные тенденции – АНТИ- TNFα -терапия:

• Etanercept (Immunex, Enbrel) – растворимый димер TNFα-рецептора, соединенный с IgG₁ (вводить подкожно по 2,5 мг 2 раза в неделю);

• Infliximab (Remicade) – моноклональное антитело против TNFα (вводить внутривенно капельно через 8 недель).

Стоимость годичного курса лечения – 10000-12000$, но эти препараты очень эффективны, т.к. останавливают прогрессирование РА. Они применяются пока только 3-4 года, поэтому мы ничего не знаем об отдаленных последствиях их применения.

 

ЛИТЕРАТУРА