Хирургическая тактика и методика хирургических вмешательств при остром панкреатите

Рассматривая хирургические методы лечения острого панкреатита, прежде всего необходимо остановиться на лапароскопии. Этот метод позволяет с достаточно высокой точностью поставить правильный диагноз, верифицировать формы панкреонекроза и выявить перитонит. Применение лапароскопии позволяет избежать необоснованных лапаротомий, обеспечить в ряде случаев адекватное дренирование и эффективное лечение, а в других случаях обосновать показания к лапаротомии [1, 3, 4].

Тактика хирургического вмешательства определяется в первую очередь глубиной анатомических изменений в самой поджелудочной железе.

Во время операции по поводу острого деструктивного панкреатита хирург должен решать проблему выбора рациональной хирургической тактики. Как известно, в настоящее время используются два основных направления. Это, во-первых, установка дренажей и проведение перитонеального лаважа-диализа, что позволяет удалять токсичные и вазоактивные вещества. Во-вторых, резекция (обычно дистальных отделов) поджелудочной железы, что предупреждает возможную последующую аррозию сосудов и кровотечение, а также образование абсцессов. Отдельно необходимо упомянуть операцию Лоусона, так называемую операцию "множественной стомы", заключающуюся в наложении гастростомы и холецистомы, дренировании сальникова отверстия и области поджелудочной железы. При этом возможно контролировать отток ферментонасыщенного отделяемого, выполнять декомпрессию внепеченочных желчных протоков, производить энтеральное питание больного.

Каждый из вышеуказанных типов операций имеет определенные недостатки. Так, при резекции поджелудочной железы у значительного числа больных в послеоперационном периоде развивается экзо- и эндокринная недостаточность, что связано иногда со значительным поражением поджелудочной железы, а иногда с невозможностью во время операции (даже при использовании интраоперационного УЗИ поджелудочной железы) определить объем поражения, в результате чего удаляется и неизмененная ткань железы. Подобные операции на практике не всегда устраняют вероятность развития гнойных осложнений. В связи с этим иногда возникает необходимость в повторных операциях, что увеличивает послеоперационную летальность.

При первом типе операционной тактики часто отмечается улучшение состояния пациента в течение первых 10 дней после начала лечения. Однако не исключено в дальнейшем развитие осложнений. К тому же диализ возможно проводить лишь в первые 48 часов после установки дренажей, так как после они перестают функционировать. Смерть больных при данной патологии, как правило, наступает от тяжелых септических осложнений и дыхательной недостаточности. Операция Лоусона не должна проводиться в условиях панкреатогенного перитонита.

Самой главной и нерешенной проблемой при всех вышеперечисленных типах операций является очень частая необходимость релапаротомий из-за продолжающегося панкреонекроза или в связи с развитием вторичных осложнений (абсцессов, кровотечений и др.)

Для выполнения неоднократных плановых релапаротомий и временного закрытия лапаротомной раны предложено использование "застежек-молний". Однако они имеют недостатки, так как могут вызвать некроз тканей стенки живота, требуют дополнительного вмешательства для удаления их после прекращения патологического процесса в брюшной полости, кроме того они не позволяют в достаточной мере регулировать изменение внутрибрюшного давления.

Одним из перспективных способов оперативного лечения острого деструктивного панкреатита является методика динамической оментопанкреатостомии, разработанная на кафедре хирургии УНЦ и нашедшая применение в лечебных учреждениях России и странах СНГ.

Данную операцию производят в такой последовательности. После верхней срединной (возможно выполнение поперечной) лапаротомии рассекают желудочно-толстокишечную связку на всем протяжении и капсулу ПЖ, после чего производят ревизию железы (при подозрении на поражение головки выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру). При наличии деструктивного панкреатита или его осложнений осуществляют абдоминизацию железы.

Затем фиксируют аппарат для сближения краев раны на переднюю брюшную стенку. Через контраппертуры в боковых фланках живота, к области ПЖ (над и под ней) устанавливают два силиконовых дренажа друг против друга для проведения проточного лаважа. Далее осуществляют фиксацию краев желудочно-толстокишечной связки к париетальной брюшине краев лапаротомной раны ("марсупиализация" ПЖ).

Следующим этапом операции является наложение провизорных швов на апоневроз края лапаротомной раны на протяжении всего отверстия "сумки" без фиксации. Операцию завершают сведением вертикальных пластин аппарата с помощью имеющихся винтов.

При стихании воспалительного процесса на фоне консервативного или (и) оперативного лечения и отсутствии показаний к раскрытию лапаростомы затягивают провизорные швы и полностью стягивают вертикальные пластины аппарата, наложенного на переднюю брюшную стенку, а в дальнейшем при заживлении снимают его и провизорные швы. Летальность при использовании данной методики в нашей клинике составила 42,85%.

Таким образом, использование предлагаемого способа хирургического лечения острого деструктивного панкреатита обеспечивает по сравнению с существующими способами следующие преимущества:

1. Возможность периодической ревизии ПЖ без выполнения релапаротомии.

2. Возможность избежать вторичного нагноения области ПЖ из-за дополнительного введения перевязочного материала.

3. Отграничение патологического процесса от свободной брюшной полости.

4. Контроль адекватности и эффективности консервативного и оперативного лечения. Возможность в зависимости от течения заболевания более рационально комбинировать активную, агрессивную хирургическую тактику с более щадящей, консервативной.

5. Возможность заживления лапаротомной раны линейным рубцом без дополнительных оперативных вмешательств и образования вентральной грыжи.

Данный метод позволяет осуществлять адекватный дренаж панкреатического ферментонасыщенного экссудата, гноя при вторичных осложнениях. Использование его способствует отхождению секвестров, быстрой остановке аррозивного кровотечения в случае его развития, при этом не требуется длительной механической ИВЛ, снижается риск развития свищей органов желудочно-кишечного тракта при повторных ревизиях брюшной полости.

Таким образом, использование необходимых диагностических тестов и прогностических признаков позволяет избрать правильную лечебную тактику, включая проведение своевременных и адекватных хирургических вмешательств. Применение современных методик экстракорпоральной детоксикации и оригинальной хирургической операции позволяет улучшить результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.

Список литературы

1. Балалыкин А. С., Авалиани М. В. // Вестн. хир. - 1985. - № 9. - С. 132-136.

2. Белова Л. А. Использование иммобилизованного на сефарозе кислотостабильного ингибитора протеиназ из мочи человека при остром панкриатите: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - 1988.

3. Буянов В. М., Балалыкин А. С., Кубышкин В. А., Рабинков А. И. // Хирургия. - 1981. - № 10. - С. 60-64.

4. Буянов В. М., Перминова Г. И. // Клин. хир. - 1986. - № 11. - С. 32-33.

5. Бэнкс П. А. Панкреатит. - М.: Медицина, 1982.

6. Веремеенко К. Н. Ферменты протеолиза и их ингибиторы в медицинской практике. - Киев: Здоровье, 1971. - 216 с.

7. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. - М., 1995.

8. Кубышкин В. А. Панкреонекроз: диагностика и лечение: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - М., 1986. - 48 с.

9. Лащевкер В. М. Острые панкреатиты. - Киев: Здоровье, 1978. - 144 с.

10. Маят B. C., Нестеренко Ю. А., Буромская Г. А., Атанов Ю. П. // Сов. мед. - 1979. - № 2. - С. 10-15.

11. Руководство по неотложным состояниям в хирургии органов брюшной полости / Под ред. акад. АМН СССР Савельева B. C. - М., 1986.

12. Савельев B. C., Буянов В. М., Огнев Ю. В. Острый панкреатит. - М., 1983.

13. Филин В. И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы: Руководство для врачей. - Л.: Медицина, 1982. - 246 с.

14. Филин В. И., Гидирим Г. П. Острый панкреатит и его осложнения. - Кишинев: ШТИИНЦА, 1982. - 146 с.

15. Филипенко П. С. // Хирургия. - 1983. - № 8. - С. 138-146.

16. Lasson A. // Scand. J. Gastroenterology. - 1984. - Vol. 19, Suppl.99. - P. 1-57.

17. Ranson J. H. C., Balthazar E., Caccavale R., Cooper М. // Ann. Surg. - 1985. - Vol. 201. - P. 656-665.

18. Ranson J. H. C., Rifkind K. M., Roses D. F. et al. // Surg. Gynecol. Obstet. - 1974. - Vol. 139. - P. 69-81.

19. Silverstein W., Isikoff M. В., Hill M. C., Barkin J. // A. J. R. - 1981. - Vol. 137. - P. 497-502.

20.Vassali J.-D., Granelli-Piperno A., Reich E. // In: Protein egradation in health and disease (Ciba Found.Symp.75), Amsterdam, Oxford, N.Y.: Excerpta Medica. - 1980. - P. 381-395.