Границы абсолютной тупости сердца

Паспортная часть

Ф.И.О – Ерохина Виктория Александровна

Возраст – 27.02.1989/ 21 год

Национальность – Эвенка

Пол – Женский

Место работы – не работает. Студентка ЯЭПИ IV курса, заочное отделение

Домашний Адрес – Томпонский улус, с. Хандыга ул. Молодежная 8 кв.21 д/т 4-32-28

Кем направлен – ЦРБ

Диагноз при поступлении – Смешанные заболевания соединительной ткани, Ревматоидный артит, СКВ

Диагноз клинический - Overlap syndrome: РА, прогрессирующее течение, ФНС II, СКВ

Диагноз основной – СКВ, РА

Диагноз заключительный - Overlap syndrome: РА, прогрессирующее течение, ФНС II, СКВ

Жалобы                                        принял             /Слепцов И.К./

      При поступлении: жалобы на боли в суставах, припухлость, ограниченность движения, временами боли в поясничном отделе позвоночника, неустойчивый стул, тремор рук, слабость.

Anamnesis morbi

Заболела 23.01.05 утром встала и почувствовала слабость, кратковременная потеря сознания в течении 3-5 сек, пришла в сознание сама, к вечеру отмечает боль в правом ЛЗС. Обратились по месту жительства к участковому педиатру, назначен элеутерококк, спазган, рибоксин, глицин. 26.12.05 повторная кратковременная потеря сознания в течении 5-10 сек, головокружение, слабость, отек правого ЛЗС, температура к вечеру до 38. Госпитализируют в районную больницу, где продолжает лихорадить, отекают правый, левый ЛЗС, оба ПС, оба КС, из-за боли в суставах не могла спать. С 14.01.06 – 5.02.06 находилась на стационарном лечении в кардиоревматологическом отделении ЯКГБ г. Якутска. С февраля 2006 г. Наблюдается в клинике детских болезней ММА им. И.М. Сеченова с диагнозом: СКВ, подострое течение, 2-3 степень активности: суставной синдром, микролимфаденопатия, тромбоцитопения, гемморагическая сыпь, лихорадка, анемия. В ноябре 2007 г. находилась на стационарном лечении в больнице по месту жительства по поводу обострения заболевания (артриты кистей). 

Anamnesis vitae

Родилась в 1989 году в с. Хандыга. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. После окончания средней школы поступила в ЯГСХА на юрфак, затем перевелась на заочное обучние в ЯЭПИ. Девочка от второй беременности.

Социальные условия жизни удовлетворительные, судимость отрицает.

Туберкулез, инфекционный гепатит, венерические заболевания отрицает. Перенесенные заболевания: до 1 году – ОРВИ не часто, на 2 году часто, 3 года потеря сознания в течение 5-6 часов, в 2004 году потеря сознания 2 раза кратковременно, у невропатолога наблюдается с диагнозом РЭП, ВСД. Частые отиты, ОРВИ, ангины до школы. Переболела ветряной оспой. Наследственность: мама 47 лет – ревматизм, тонзиллит, отец 47 лет – панкреатит, тонзиллит.

Аллергологический анамнез: Дисоль

Страховой анамнез.  Инвалид II группы.

Status praesens communis

Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Конституция нормостеническая. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз. Тургор кожи в норме, эластичность в норме. Язык обложен белым налетом, отпечатки зубов. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций.

Антропометрические данные:

Рост больного Р=168,5 см, вес М=55,3 кг

Ростовесовой показатель М*100/Р=55,3*100/168,5=32,81

Индекс Пинье Р-(Г+М)=168,5-(87+55,3)=26,2

Индекс пропорциональности Г*100/Р=51,63

Органы дыхания:

Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Дыхание везикулярное, ослабленное. Частота  дыхательных движений - 16 в минуту. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность нормальная, голосовое дрожание равномерное. 

При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечено. При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4см

ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

Аускультативно: везикулярное ослабленное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений не обнаружено. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, напряженный, полный, большой.

Конфигурация сердца митральная. Ширина сосудистого пучка 6 см.

Аускультативно: тоны ритмичные, приглушенные.

ЧСС 96 уд/мин, Артериальное давление 105/65 мм рт. ст.

Пищеварительная система:

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Десны без воспалительных явлений, бледные. Акт глотания не нарушен.        Живот, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсаций нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Пальпаторно живот мягкий. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, безболезненный. Слепая кишка отчетливо пальпируется в правой подвздошной области. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. Печень неувеличена по краю реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный.

Мочеполовая система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Эндокринная система:

 Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезненна. Глазные симптомы: экзофтальма нет, мигание редкое, блеск глаз умеренный, западения глазных яблок нет, тремор пальцев не отмечается.