Результаты исследований

 

· Общий анализ крови от 21.09.10:

 

Гемоглобин 98 г/л

Эритроциты 4,28x10¹²/л

СОЭ 42 мм/ч

Тромбоциты 477х10  /л

Лейкоциты 10,7х10  /л

 

Эозино-филы	Метами-елоциты	Палочкоядерные	Сегментоядерные	Лимфо-циты	Моно-циты
1	0	1	70	25	3

 

· Общий анализ крови от 24.09.10:

 

Гемоглобин 88 г/л

Эритроциты 3,84x10¹²/л

СОЭ 30 мм/ч

Тромбоциты 373х10 /л

Лейкоциты 9,6х10 /л

 

Эозино-филы	Метами-елоциты	Палочкоядерные	Сегментоядерные	Лимфо-циты	Моно-циты
1	0	1	72	21	4

 

Анизоцитоз в сторону микро (++)

Пойкилоцитоз (+)

Гипохромия Эр (++)

 

· Биохимический анализ крови от 21.09.10:

 

Мочевина                                               7,0 мкмоль/л

Креатинин                                             8,7 ммоль/л

Общий билирубин                           9,8 мкмоль/л

Сахар                                                      4,3 ммоль/л

Холестерин                                       3,6 ммоль/л

АЛТ                                                   8,5

АСТ                                                   20,7

 

· Биохимический анализ крови от 24.09.10:

 

Мочевина                                          7,0 мкмоль/л

Креатинин                                        8,7 ммоль/л

Общий билирубин                           8,9 мкмоль/л

Сахар                                                  4,3 ммоль/л

Холестерин                                       3,6 ммоль/л

АЛТ                                                   11,1

АСТ                                                   16,4

 

 

· Общий анализ мочи ( 21.09.10 ):

Количество: 100 мл

Цвет соломенно-желтый

Удельный вес – 1019

Прозрачная

Белок – отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские – 4-3-3

Эритроциты 3-2-3

Лейкоциты – 2-6-6

Слизь - +

Бактерии -

Заключение: без патологии

· Общий анализ мочи ( 24.09.10 ):

Количество: 100 мл

Цвет соломенно-желтый

Удельный вес – 1011

Прозрачная

Белок – отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские – 11-13-7

Эритроциты 3-3-3

Лейкоциты – 3-2-1

Слизь -

Бактерии -

Заключение: без патологии

 

· ЭКГ от 21,09.10:

Заключение: ритм синусовый частотой 83 в мин., замедление в/желудочковой проводимости по правой ножке пучка Гиса.

 

 

· ФЭГДС 5.10.10

Заключение: Поверхностный рефлюкс-эзофагит, поверхностный гастрит.

 

· УЗИ внутренних органов

Заключение: Патологии не выявлено.

 

· Рентгенография стоп и кистей 21.09.10

Заключение: Р-признаки артрита стоп 3-4 ст.

                 Р-признаки артрита кистей 4 ст.

 

План ведения больного

 

- режим стационарный (постельный режим, достаточный сон, послеобе-

денный отдых, отказ от перегрузок).

- диета стол N 5 (ограничение УВ и клетчатки, обогащенная солями

калия и белками, полное исключение сокогонных и экстрагированных

блюд. Достаточное количество витаминов, особенно группы В и аскорбиновая кислота)

- преднизолон 15 мг ч/з день (основное патогенетическое средство

лечения)

- кальция глицерофосфат 0,5 * 3 раза в день (как общеукрепляющее и

тонизирующее средство при переутомлении, истощении нервной системы. Действие связано с усилением анаболических процессов).

- панангин 1/2 таб. * 3 раза в день (является переносчиком калия и магния и способствует их проникновению во внутриклеточное пространство. Поступая в клетки включается в процессы метаболизма.Используют при лечении коронарной недостаточности (уменьшает гипоксические нарушения метаболизма миокарда, связанных с ухудшением коронарного кровообращения).

-Найз 100 мг 1 т 2 раза в день (НПВП)

-Метотрексат 2,5 мг

-Мабтера в/в 100,0 мл

-Фолиевая кислота 1т 3 раза в день

 

Дневник курации

 

21.09.10 Жалобы на боли, отечность в ЛЗС, МФС кистей рук. Общее состояние средней степени тяжести, положение активное. Кожные покровы бледные, слизистые бледные анемичные, язык обложен белым налетом. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=15 Сердечные тоны ритмичные, шумов нет. АД=105/65 ЧСС=89 Живот б/б, мягкий. Стул, диурез адекватные. Status localis: отмечается деформация МФС кистей рук с экссудативными явлениями. Отечность правого ЛЗС с местным повышением температуры.

22.09.10 Жалобы на боли, отечность в ЛЗС, МФС кистей рук. Отмечаем положительную динамику после Мабтера и Дексаметазон в/в – уменьшение отечности и болевого синдрома. Общее состояние средней степени тяжести, положение активное. Кожные покровы бледные, слизистые бледные анемичные, язык обложен белым налетом. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=16 Сердечные тоны ритмичные, шумов нет. АД=100/65 ЧСС=85 Живот б/б, мягкий. Стул, диурез адекватные. Status localis: отмечается деформация МФС кистей рук с экссудативными явлениями. Отечность правого ЛЗС с местным повышением температуры.

23.09.10 Жалобы на боли, отечность в ЛЗС, МФС кистей рук. Общее состояние средней степени тяжести, положение активное. Кожные покровы бледные, слизистые бледные анемичные, язык обложен белым налетом. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=15 Сердечные тоны ритмичные, шумов нет. АД=100/7 ЧСС=92 Живот б/б, мягкий. Стул, диурез адекватные. Status localis: отмечается деформация МФС кистей рук Отечность правого ЛЗС.

 

 

Эпикриз

 

Пациентка Ерохина Виктория Александровна, 21 год, поступила в ЯГКБ ревматологическое отделение 20.09.10 жалобы на боли в суставах, припухлость, ограниченность движения, временами боли в поясничном отделе позвоночника, неустойчивый стул, тремор рук, слабость.

Из анамнеза известно, что больная страдает СКВ. За времянахождения в стационаре были проведены следующие диагностические исследования: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи, ЭКГ, рентгенография, ВЭГДС. Проводилась терапия: фармакологическая - преднизолон, кальция глицерофосфат, панангин, Найз, Метотрексат 2,5 мг, Мабтера в/в, Фолиевая кислота, Дексаметазон в/в. В результате проведенного лечения самочувствие больного отметилось улучшение: уменьшилась отечность суставов, болевой синдром, скованность движений.

Рекомендации:

· Наблюдение ревматолога, ЛОР-врача, эндокринолога, невролога, окулиста;

· Избегать переохлаждений, инсоляции, физических и нервных перегрузок;

· Отвод от проф. прививок;

· Соблюдение диеты с исключением животных жиров, острой, жирной, жареной пищи, легкоусвояемых углеводов;

· Начать снижение дозы ГКС (при хорошем самочувствии)

 

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

 Overlap syndrome: СКВ, РА, прогрессирующее течение, ФНС II.