Органы брюшной полости

Осмотр: Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без патологических изменений, запах изо рта не изменен.

к – коронка; с – кариес; о – отсутствует.

Язык розовый, чистый, влажный. Глотание не нарушено. Миндалины бледно-розового цвета, чистые, за края небных дужек не выступают. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут, видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не отмечается.

Пальпация:

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, участки локального мышечного напряжения не определяются. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний и крупных патологических образований не обнаружено. Симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Глинчикова – отрицательные.

Глубокая пальпация:

сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, безболезненного, подвижного, умеренно плотного цилиндра диаметром около 3 см с гладкой поверхностью, не урчит.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкоэластичного, безболезненного, умеренноподвижного цилиндра диаметром около 3 см, урчит.

Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правой боковой области в форме цилиндра, диаметром около 4 см, плотной консистенции с гладкой поверхностью, безболезненного, не урчащего, умеренно подвижного.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка расположена на 3 см ниже пупка. При глубокой пальпации желудка большая кривизна пальпируется в виде валика с гладкой поверхностью, эластической консистенции, безболезненного. Пальпация пилорического отдела желудка безболезненна.

При перкуссии области живота определяется тимпанический перкуторный звук, свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При аускультации живота: выслушивается перистальтические шумы с частотой 5 в 1 мин. (активная).

Размеры печени по Курлову:

Печень, селезенка не пальпируются. Болезненность в области желчного пузыря, поджелудочной железы не определяется. Правая акромиальная, лопаточная точки безболезненны, симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус), Кера, Мейо-Робсона – отрицательные.

Размеры селезенки: длинник по 10 ребру – 6 см, поперечник – 4 см.

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не обнаружено.

При пальпации верхних, средних и нижних мочеточниковых точек болезненности не выявлено, почки пальпаторно в положение стоя и лежа не определяются.

Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание 6 раз в сутки, свободное, безболезненное. Суточный диурез 1.5 литра.

Наружные половые органы, мошонка без патологических изменений. Наружные отверстия паховых каналов в норме. Яички эластической консистенции, безболезненны.

Эндокринная система

Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации эластичной консистенции, безболезненна. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

STATUS LOCALIS

Мышцы обеих бедер, голеней и стоп атрофичны; мышечный тонус и сила мышц нижних конечностей снижены.

Кожа голеней и стоп истончена, цианотична, сухая, шелушится, имеются трещины. На коже стоп – выраженный гиперкератоз. Пальцы стоп прохладные. В опущенном состоянии конечности пальцы гиперемированы, при горизонтальном положении конечностей они быстро (15 с) бледнеют. Подкожные вены нижних конечностей не изменены, при пальпации уплотнений, болезненности нет.

Выражено утолщение и деформация ногтевых пластинок пальцев стоп, нарушение волосяного покрова кожи стоп и голеней. Подкожная жировая клетчатка нижних конечностей истончена. Пульсация на бедренных, правой подколенной, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы умеренно снижена. На левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена.

Пробы Гольдфлама, Самюэлса, коленный феномен Панченко, симптом сдавления ногтевого ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны. Симптом Гоманса отрицательный.

В области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы кожа отечна, гиперемирована. Определяется дефект кожи размером 1х0,5х0,3 см. Дно выполнено фибрином, выражен некроз. Отделяемое скудное, серозно-гнойное. Пальпация болезненна.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании полученных данных можно предположить диагноз: облитерирующий эндоартериит сосудов нижних конечностей 3-й степени. Трофическая язва 1-го пальца левой стопы.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Клинический анализ крови и мочи

2. Сахар крови и мочи

3. Анализ кала на яйца глистов

4. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, ХС-ТГ крови);

5. Коагулограмма (определение времени свертывания крови и кровотечения, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации, фибринолитической активности, концентрации фибриногена);

6. Определение группы крови и резус фактора;

7. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов);

8. Рентгеноскопия органов грудной клетки (флюорография легких);

9. ЭКГ;

10. Реовазография сосудов конечностей;

11. Доплерометрия;

12. Ангиография.

13. Консультация терапевта, сосудистого хирурга, кардиолога