Место ПРОВЕДЕНИЯ занятия

Учебные комнаты кафедры г. Иркутск, Клиники ГБОУ ВПО ИГМУ б-р. Гагарина, 18; г. Иркутск, ул. Тимирязева, 31 (ГКБ № 3); г. Иркутск, Можайского, 2 (Медсанчасть ОАО Аэропорт Иркутск).

 

УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ

Формирование профессиональных компетенций в области знаний по внутренним болезням к выявлению симптомов и синдромов, постановке предварительного клинического диагноза «Железодефицитная анемия».

Воспитательная цель

В ходе занятия отрабатываются умения и навыки обследования больных с «Анемии», (сбор жалоб, анамнеза), интерпретации лабораторных анализов и инструментальных методов обследования. Подчеркивается факторы риска в развитии анемии.

 

Межпредметные связи темы занятия

Базисом для изучения данной темы служат знания студентов по предшествующим дисциплинам «Патофизиология», «Патоанатомия», «Фармакология», «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика»: обосновать характер патологического процесса и его клинические проявления; понятие этиологии, патогенеза, морфогенеза, патоморфоза болезни; основные понятия общей нозологии; классификация и основные характеристики лекарственных средств, фармакодинамика и фармакокинетика, показания и противопоказания к применению лекарственных средств; владение основными врачебными методами исследования (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), которые необходимы в повседневной практике врача-стоматолога

Контроль исходного уровня знаний по теме занятия

 Входные контрольные вопросы:

1. Методы исследования больных с заболеваниями системы крови: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
2. Расспрос. Боли в горле, костях, правом и левом подреберьях, их характер. Нарастающая беспричинная «общая слабость», повышенная потливость.
3. Кровоточивость. Кровотечение из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, матки и других органов.
4.  Значение анамнеза в диагностике болезней системы крови.
5. Осмотр. Изменение окраски кожи и слизистых. Увеличение регионарных лимфоузлов. Кровоподтеки, петехии. Изменения суставов (при гемофилии). Язык (состояние сосочков). Пальпация. Пальпация поверхностно расположенных лимфатических узлов, их размеры, консистенция, подвижность, спаянность кожи с окру- жающими тканями и между собой, состояние кожи над ними. Пальпация увеличенных лимфоузлов брюшной полости. Пальпация печени и селезенки. Перкуссия. Болезненность при перкуссии костей. Перкуторное определение размеров печени и селезенки. Исследование общего анализа крови.
6.  Основные синдромы при заболеваниях крови: синдром анемии; миелопластический синдром; геморрагический синдром; язвенно-некротический синдром.
7. Стоматологические проявления при этих синдромах.

Критерии оценОК

― оценка «отлично» выставляется студенту, если он грамотно, последовательно, логически стройно и исчерпывающе излагает материал, при этом в его ответе тесно увязывается теория и практика; не испытывает затруднения с ответом при видоизменении задания, свободно справляется с задачами, вопросами и другими видами применения знаний;

― оценка «хорошо» выставляется студенту, твердо знающему программный материал, грамотно и по существу его излагающему, который не допускает существенных неточностей в ответе на вопросы, правильно применяет теоретические положения при решении практических задач;

― оценка «удовлетворительно» выставляется студенту, который имеет знания только основного материала, но не усвоил его деталей, допускает неточности, недостаточно правильные формулировки, нарушения последовательности в изложении программного материала;

оценка «неудовлетворительно» выставляется студенту, который не знает значительной части программного материала, допускает существенные ошибки

 

ТЕСТЫ Исходного  КОНТРОЛЯ  ЗНАНИЙ «Анемии

1. В организме взрослого содержится:

а. 2-5 г железа

б. 4-5 г железа

2. к симптомам анемии относятся:

а. одышка, бледность

б. кровоточивость, боли в костях

в. увеличение селезенки, лимфатических узлов

3. Признаками дефицита железа являются:

а. выпадение волос,

б. иктеричность

в. увеличение печени,

г. парестезии

4. Выбрать причины, способствующие развитию ЖДА:

а. глистная инвазия широким лентецом

б. резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки

в. беременность, лактация

г. интенсивный рост и пубертатный период;

5. Препараты железа назначаются:

а. на срок 1-2 недели

б. на 2-3 месяца

6. Внутренний фактор Кастла образуется:

а. в фундальной части желудка

б. в двенадцатиперстной кишке

7. Основными функциями крови являются:

а. транспортная

б. гомеостатическая

в. защитная

г. опорная

8. Укажите продолжительность жизни эритроцитов:

а. 4 дня

б. 120 дней

в. 45 дней

9: Укажите нормальный размер эритроцита:

а. 40-60 фл.

б. 150 – 130 фл

в. 80-100 фл

КРИТЕРИИ ОЦЕНОК

90 % - отлично

80-89% хорошо

70-79% удовлетворительно

<70% неудовлетворительно

 

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ ДИАГНОСТИКИ ЖДА. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ЖДА. ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ.

 

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

WBC	Лейкоциты	4.3 – 9.8
PLT	Тромбоциты	180 – 400
RBC	Эритроциты	Ж 4.2 – 5.4      М 4.5 -6.3
HGB	Гемоглобин	Ж 120 – 160 г/л         М 130 – 180 г/л
HTC	Гематокрит	Ж 0.37 – 0.47       М 0.42 – 0.52
MCV	Средний объём эритроцита	80 – 100 фл
MCH	Среднее содержание гемоглобина в эритроците	28 – 33пг
MCHC	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците	320 – 360 г/л
LYM%	Лимфоциты	16 – 25%
NEUT%	Нейтрофилы	45 – 70%
MXD%	Эозинофилы, базофилы, моноциты
LYM#	Абс. число лимфоцитов	1.2 –3.3
NEUT#	Абс. число гранулоцитов (нейтрофилов)	1.8 – 6.6
СОЭ	М ‹50	0 – 15
	М ›50	0 – 20
	Ж ‹50	0 – 20
	Ж ›50	0 – 30
RDW_CV	Ширина распределения размеров эритроцитов (коэфф. вариации)	0.12 – 0.15

 

ЭТАП 1.

На основании жалоб и осмотра больного выявить наличие признаков анемии.

Клинические проявления анемии определяются ее тяжестью, скоростью развития, возрастом больного. При концентрации гемоглобина ниже 70-80г/л появляется утомляемость, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, головная боль пульсирующего характера. У пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечается усиление болевого синдрома в сердце, нарастание признаков сердечной недостаточности. Острая кровопотеря приводит к быстрому снижению числа эритроцитов и ОЦК. Необходимо, прежде всего, оценить состояние гемодинамики. При острой потерю крови более 30%. больные лежат, отмечается выраженная ортостатическая гипотония, тахикардия. Потеря более 40% крови (2000 мл) приводит к шоку, признаки которого тахипноэ и тахикардия в покое, оглушенность, холодный липкий пот, снижение АД. Необходимо экстренное восстановление ОЦК. При хронических кровотеченвях ОЦК успевает восстановиться самостоятельно, развивается компенсаторное повышение ОЦК и сердечного выброса. В результате появляются усиленный верхушечный толчок, высокий пульс, возрастает пульсовое давление, из-за ускоренного потока крови через клапан при аускультации выслушиваются систолический шум. Бледность кожных покровов и слизистых становится заметной при снижении концентрации гемоглобина до 80-100 г/л. Признаком анемии также может быть и появление желтухи. При обследовании больного обращается внимание и состояние лимфатической системы, определяют размеры селезенки, печени, выявляют оссалгию (болезненносп при поколачивании костей, особенно грудины), внимание должны привлечь петехии, экхимозы и другие признаки нарушения коагуляции или кровоточивости.

1. общеанемический синдром: недостаточное обеспечение тканей кислородом: слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, обмороки, головная боль чаще в душном помещении.

2. сидеропенический синдром: сухая кожа, ломкость волос и ногтей, койлонихия «ложкообразные» ногти, трещины в углах рта, атрофический глоссит, повышенная чувствительность языка на горячее, затруднение глотания, расстройство функции пищевода, извращение вкуса и запаха (пристрастие к запаху керосина, мазута, бензина, ацетона);

3. Боль в желудке, связанная с приемом пищи, жалобы на расстройство пищеваренiая, потерю аппетита. Извращение вкуса- больные часто едят мел, глину, зубной порошок и нередко не могут есть мясо и рыбу.

4. Со стороны сердечно-сосудистой системы появляются боли в области сердца, чувство сердцебиения, возможны нарушения ритма.

5. Со стороны скелетных мышц слабость, дряблость. Мышечная слабость следствие не только анемической гипоксии, но и выраженного дефицита фермента альфа-глицерофосфатоксидазы, в состав которого входит железо. С мышечной слабостью связаны и такие симптомы как императивные позывы на мочеиспускание, ночное недержание 4очи.

ЭТАП 2.

Уметь составить программу обследования больного для подтверждения

диагноза ЖДА. Этапы диагностического поиска:

1. Диагностика гипохромной анемии. Средний эритроцитарньий объем (MCV) используется для классификации анемии на микроцитарную, нормоцитарную и макроцитарную.
2. Диагностика железодефицитного характера анемии
3. Диагностика причины ЖДА.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ ЖДА

 

Общий анализ крови: (Нb, RBC, ЦП, Ht, Ret, эритроцитарные индексы - МСН, МСV, МСНС, RDW). Эритроцитарные индексы помогают проводить дифференциальную диагностику различных видов анемий:

• Средний эритроцитарный объем (МСУ). - используется для классификации анемии на микроцитарную, нормацитарную и макроцитарную. Повышение МСV более 100 фл. свидетельствует о макроцитозе, а менее 80 фл. о микроцитозе.
• Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН)- возрастает при гиперхромии и снижается при гипохромии. Рассчитывается по формуле: МСН где Нb- содержание гемоглобина в г/л, В  - число эритроцитов в 1 л крови.
• Степени тяжести анемии определяют по уровню Нb (НGB)

o легкая снижение Нb до 90 г/л

o средняя Нb 70-90 г/л

o тяжелая Нb менее 70 г/л

o крайне тяжелая Нb менее 40 г/л

• Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) вычисляется по значениям гемоглобина и гематокрита. МСНС Нb/Нt

Мазок крови позволяет выявить изменения морфология клеток - размеров и формы эритроцитов, пойкилоцитоз свидетельствует о нарушении созревания клеток эритроидного ростка или о фрагментации эритроцитов при гемолизе. Полихромазия может служить критерием нормальной реакцией эритроидного ростка на эритропоэтин. Ретикулоциты - молодые эритроциты, их содержание в норме 1-2%, этот показатель отражает нормальную реакцию костного мозга на стимуляцию эритропоэтином. Ретикулоцит пребывает в костном мозге 30-40 часов и образуют в костном мозге небольшой резерв красной крови. Созревание ретикулоцита в перефирической крови составляет 30-45 ч. В случае выхода в кровь резервных ретикулоцитов это время иногда удлиняется. Ретикулоцитарный индекс (РИ)- в норме равен 1. При РИ>3 выработка эритропоэтина и запасы железа достаточно, костный мозг не поражен. При РИ необходимо исключить аплазию костного мазка или нарушение созревания клеток эритроидного ростка. РИ определяют как произведение процентного содержания ретикулоцитов и фактора коррекции (ФК - ожидаемое время созревания ретикулоцита в крови). РИ= Р(рет)*ФК. ФК зависит от Ht.

Исследование обмена железа: (СЖ, ОЖСС, ЛЖСС, НТЖ, СФ, Тр, Zn-протопорфирин, гаптоглобин, р-ТФР)

СЖ - отражает содержание железа, связанного с трансферрином.

Сывороточные концентрации ферритина (СФ) находится в равновесии с содержанием ферритина в тканях и отражает величину запасов железа в организме. Уровень ферритина ниже 15 мкг/л указывает на истощение запаса железа. При наличии очага воспаления в организме содержание ферритина сыворотки повышается, независимо от запасов железа.

 

ОЖСС - это общее количество железа, которое может связаться с трансферрином.

Насыщение трансфферина -это процентное отношение связанного с трансферрином железа к ОЖСС.

Концентрация протопорфирина в эритроцитах (в норме 0,53мкмоль/л) - это вещество образуется в митохондриях и, соединяясь с железом, превращается в гемм. Это чувствительный показатель латентного дефицита железа, указывает, что клеткам предшественникам не хватает железа для синтеза гемма. При дефиците железа этот показатель больше 1 ,77 мкмоль/л, он также повышается при хронических свинцовых отравлениях.

Сывороточная концентрация рецепторов трансферрина (р-ТФР в норме 4- 9мкг/л)- этот показатель отражает интенсивность эритропоэза и снабжение костного мозга железом. Этот показатель помогает в дифференциальном диагнозе между дефицитом железа и анемией хронических заболеваний (ХЗ). При ЖДА этот показатель значительно повышается, У больных с анемией ХЗ этот показатель остается чаще нормальным.

 

6. Основное практическое значение имеют следующие показатели:

ПОКАЗАТЕЛИ	НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ	ПОКАЗАТЕЛИ ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ЖДА
1. Сывороточные концентрации железа	9-27 мкмоль/л	Снижается
2. Сывороточные концентрации ферритина	м 50-150мкг/л, ж 15-50мкг/л	Снижается
3. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)	54-64 мкмоль/л	Повышается
4. Насыщение трансфферина	30-50%	Снижается

 

Диагностические критерии ЖДА:

• Наличие гипохромной анемии
• Гипохромия эритроцитов
• Микроцитоз
• Снижение уровня сывороточного железа
• Повышение ОЖСС
• Снижение содержания ферритина в сыворотке
• Клинические проявления сидеропенического синдрома

ЭТАП 3

Диагностика причины ЖДА. В основе развития ЖДА лежат разнообразные причины, среди которых основное значение имеют следующие:

• хронические кровопотери;
• нарушение всасывания;
• повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный

рост и др.);

• алиментарная не достаточность железа (недостаточное питание, анорексии различного происхождения, вегетарианство и др.).

Когда диагноз ЖДА доказан, необходимо уточнить ее генез:

1. Гинекологическое обследование у женщин
2. Обследование ЖКТ, поиск источника кровопотери

· анализ кала на определение потери небольшого количества крови реакция Деен-Вебера (тест положительный при потере с калом за сутки не менее 30 мл крови). Более чувствительная реакция с бензидином в модификации Грегерсона, нередко дает неспецифические результаты за счет гема, содержащегося в мясе.

· ФГС, колоноскопия толстого кишечника.

Мегалобластная анемия

Клиническая картина складывается из триады: макроцитарно- мегалобластной анемией, поражением пищеварительной системы и неврологическим синдромом.

1. Поражением пищеварительной системы. Больные отмечают снижение аппетита, отвращение к некоторым продуктам, после приема пищи возникает тупая боль в области эпигастрии, отрыжка. Может быть боль в языке (этот симптом был описан в 1901г W. Hunter), на языке обнаруживаются участки воспаления, атрофия сосочков. «Лакированный язык» встречается только у 10%, это не патогномоничный признак дефицита витамина В₁₂, он столь же частой бывает при ЖДА.

У ряда больных увеличена селезенка и печень- это связано с укорочением жизни дефектных эритроцитов, развиваются признаки гемолитической анемии- появляется желтуха, повышается непрямой билирубин.

2.Поражение нервной системы принято называть фуникулярным миелозом – дегенерация исклероз задних и боковых столбов спинного мозга, характеризуется при поражении задних столбов потерей пространственной, глубокой и вибрационной чувствительности, снижением сухожильных рефлексов, нарушением функции тазовых органов. Поражение боковых столбов приводит к спастическому спинальному параличу, появлению патологических рефлексов.