САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА У ПОСТЕЛИ БОЛЬНОГО ПОД РУКОВОДСТВОМ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ.

В рамках самостоятельной аудиторной работы студенты знакомятся с данными истории болезни, листом врачебных назначений (или эти сведения дает преподаватель). Далее студенты работают с пациентом в палате. Студент выясняет жалобы больного, собирает анамнез жизни и заболевания, проводит непосредственный осмотр пациента.

Методы исследования больных с заболеваниями системы крови : расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Расспрос. Боли в горле, костях, правом и левом подреберьях, их характер. Нарастающая бес- причинная «общая слабость», повышенная потливость. Кровоточивость. Кровотечение из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, матки и других органов. Кожный зуд. Лихорадка.

Значение анамнеза в диагностике болезней системы крови. Медикаментозные, физические, химические и другие факторы, хронических интоксикаций (свинец, ртуть, амидопирин, бутадиен, сульфаниламиды и др.), лучевые воздействия, наследственность.

Осмотр. Изменение окраски кожи и слизистых. Увеличение регионарных лимфоузлов. Кровоподтеки, петехии. Изменения суставов (при гемофилии). Язык (состояние сосочков). Пальпация. Пальпация поверхностно расположенных лимфатических узлов, их размеры, консистенция, подвижность, спаянность кожи с окружающими тканями и между собой, состояние кожи над ними. Пальпация увеличенных лимфоузлов брюшной полости. Пальпация печени и селезенки. Перкуссия. Болезненность при перкуссии костей. Перкуторное определение размеров печени и селезенки. Исследование общего анализа крови.

2. Основные синдромы при заболеваниях крови: синдром анемии; миелопластический синдром; геморрагический синдром; язвенно-некротический синдром. Стоматологические проявления при этих синдромах.

ОСВОЕНИЕ СТУДЕНТАМИ ПРАКТИЧЕСКИХ УМЕНИЙ

Студенты должны освоить следующие практические умения:

-методику расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии живота больного с заболеваниями: «Анемии».

-интерпретировать общий анализ крови, биохимические показатели (АЛТ, АСТ, билирубина, ЩФ. Общий белок), ФГДС, УЗИ органов брюшной полости.

-уметь сформулировать предварительный диагноз;

Клинический разбор тематического больного

Далее, с учетом данных исследования, имеющихся у больного (возможно по ситуационной задаче), все студенты участвуют в обсуждении и объяснении механизмов выявленных патологических симптомов, синдромов, выделяют основные синдромы: «Анемии». Студенты формулируют предварительный диагноз.

 

Текущий контроль освоения темы занятия

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

1.Определение анемии. Классификация.

2. Нормативы эритроцитов, гемоглобина, сывороточного железа.

3. Дисциркуляторно-гипоксический синдром и его клинические проявления.

4. Сидеропенический синдром.

5. Особенности этиологии, патогенеза и клиники В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемии (поражение нервной системы при В12-дефицитной анемии). Лечение В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемии.

6. Апластическая анемия. Причины, механизм, клиника, дифференциальная диагностика с другими анемиями, алейкемическим лейкозом.

7. Стоматологические проявления при анемиях.

Критерии оценОК

― оценка «отлично» выставляется студенту, если он грамотно, последовательно, логически стройно и исчерпывающе излагает материал, при этом в его ответе тесно увязывается теория и практика; не испытывает затруднения с ответом при видоизменении задания, свободно справляется с задачами, вопросами и другими видами применения знаний;

― оценка «хорошо» выставляется студенту, твердо знающему программный материал, грамотно и по существу его излагающему, который не допускает существенных неточностей в ответе на вопросы, правильно применяет теоретические положения при решении практических задач;

― оценка «удовлетворительно» выставляется студенту, который имеет знания только основного материала, но не усвоил его деталей, допускает неточности, недостаточно правильные формулировки, нарушения последовательности в изложении программного материала;

― оценка «неудовлетворительно» выставляется студенту, который не знает значительной части программного материала, допускает существенные ошибки.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Случай 1

Больная Ж. 30 лет предъявляет жалобы на общую слабость, утомляемость, сердцебиение. При уточнении анамнеза у больной обильные менструации с 12 лет по 5-6 дней.

Объективно: кожные покровы бледные, сухие, волосы ломкие, ногти с поперечной исчерченностью. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, учащены до 95 ударов в мин, на верхушке выслушивается систолический шум. АД 90/60 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

ОАК: эр. – 2,7*10¹²/л, Нв – 68 г/л, рет. – 2%, МСН – 21 пг, МСV – 70 фл, лейк. – 4,7 *10⁹/л, эоз – 2%, п/я - 3%, с/я – 65%, лимф. – 24%, мон – 6%, тромб. – 320*10⁹/л, СОЭ – 18 мм/ч. Умеренный анизоцитоз, пойкилоцитоз.

БХАК: Сывороточное железо 4,5 ммоль/л.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. В чем причина развития заболевания?

3. Оцените изменения в анализе крови и уровень сывороточного железа.

4. Составьте план дополнительного обследования и лечения.

 

Случай 2

Больной М 56 лет обратился к терапевту с жалобами на общую слабость, раздражительность, чувство «ползания мурашек» в конечностях. Из анамнеза: 2 года назад произведена резекция желудка по поводу язвенной болезни.

Объективно: больной пониженного питания, кожа бледная. Ангулярный стоматит, «лаковый язык». В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 88 в мин, АД 100/70 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, слабо болезненный в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены.

ОАК: эр. – 2,5*10¹²/л, Нв – 80 г/л, рет. – 1%, МСН – 42 пг, МСV – 120 фл, лейк. – 3,4 *10⁹/л, эоз – 1%, п/я - 2%, с/я – 67%, лимф. – 26%, мон – 4%, тромб. – 100*10⁹/л, СОЭ – 21 мм/ч.

БХАК: Сывороточное железо 15 ммоль/л, витамин В12 – 100 пг/л.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. В чем особенность клиники заболевания и ее причина?

3. Дайте характеристику лабораторных изменений.

4. Составьте план дополнительного обследования и лечения.

 

Случай 3

Больная В 40 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на головокружение, тошноту, расстройство стула, вздутие живота, покалывание в кончиках пальцев рук и ног, жжение языка. Из анамнеза выяснено, что больная часто употребляет в пищу строганину и малосольную икру пресноводных рыб.

Объективно: кожа бледная, сухая. Ангулярный стоматит. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 96 в мин, АД 100/60 мм рт ст. Живот при пальпации вздут, несколько напряжен, умеренно болезненный в околопупочной области.

ОАК: эр. – 1,9*10¹²/л, Нв – 59 г/л, рет. – 0,5%, МСН – 44 пг, МСV – 110 фл, лейк. – 3,8 *10⁹/л, эоз – 12%, п/я - 3%, с/я – 45%, лимф. – 35%, мон – 5%, тромб. – 115*10⁹/л, СОЭ – 32 мм/ч.

При анализе кала обнаружены яйца желто-коричневой окраски, концы их закруглены, на одном из полюсов есть крышечка (см. рисунок 1).

 

Рисунок 1: Микроскопия кала

Вопросы:

1. Интерпретируйте общий анализ крови.

2. В чем причина развития описанного состояния?

3. Какие рекомендации по диете необходимо дать больной?

4. Составьте план дополнительного обследования и лечения.

 

Случай 4

Больной А 64 лет обратился к терапевту с жалобами на выраженную слабость, одышку, частые ОРВИ и инфекции мочевыводящих путей, сердцебиение, быструю утомляемость, частые носовые и десневые кровотечения, появление синяков на коже при небольших травмах. Из анамнеза – данные симптомы возникли постепенно в течение года. Работа была связана с радиоактивным излучением.

Объективно: пациент астеничного телосложения, кожа бледная, сухая, ломкость ногтей и волос, герпетические высыпания на губах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 105 в мин, АД 90/60 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

ОАК: эр. – 1,9*10¹²/л, Нв – 48 г/л, МСН – 28 пг, лейк. – 2,5 *10⁹/л, эоз – 1%, п/я - 1%, с/я – 58%, лимф. – 34%, мон – 6%, тромб. – 90*10⁹/л, СОЭ – 50 мм/ч.

Миелограмма: малое количество ядросодержащих клеток (миелокариоцитов), замещение кроветворной ткани жировой тканью. Островки кроветворения (регенерации), содержащие двуядерные и многоядерные эритройдные клетки, среди значительно опустошенного костного мозга.

 

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. В чем причина развития описанного состояния?

3. Какие синдромы наблюдаются у данного больного?

4. Составьте план лечения.

 

Случай 5

Больная Д., 25 лет, поступила в терапевтическое отделение стационара с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, частые головные боли, периодически приступообразные боли в правом подреберье. Из анамнеза выяснено, что плохое самочувствие беспокоит ее с юношеских лет, особенно ухудшалось после простуды, когда долго не могла восстановить работоспособность, в эти же периоды окружающие обращали внимание на желтушность кожи и склер пациентки. Мать здорова, отец умер («была больна печень – желтуха, низкий гемоглобин»), сестер и братьев нет.

Объективно: Общее состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледно-желтушные. Высокое небо, удлиненный череп. Лимфатические узлы не увеличены. ЧД – 18 в минуту. Дыхание везикулярное. Пульс ритмичный с частотой 96 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 90/60 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, определяется небольшой систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 4-5 см ниже реберной дуги, плотная, слегка болезненная, определяется также выраженная болезненность в зоне проекции желчного пузыря. Селезенка пальпируется на 12 -14 см ниже реберной дуги, немного болезненная, плотная. Отеков нет.

ОАК: эр. – 2,4*10¹²/л, Нв – 80 г/л, МСН – 33 пг, ретикулоциты – 15%₀, лейк. – 9,8 *10⁹/л, эоз – 1%, п/я - 1%, с/я – 67%, лимф. – 26%, мон – 5%, тромб. – 190*10⁹/л, СОЭ – 30 мм/ч, анизоцитоз ++, пойкилоцитоз +, микросфероцитоз +++.

БХАК: общий белок – 65 г/л, Билирубин прямой – 2,0 мкмоль/л, непрямой – 45,0 мкмоль/л, креатинин – 95 мкмоль/л, АСТ – 20 Е/л, АЛТ –30 Ед/л, Щелочная фосфатаза – 125 Ед/л, сахар крови – 4,5 ммоль/л.

ОАМ: Цвет – темно-желтая, реакция кислая, уд. вес 1018, белок – отриц., лейкоциты – 0-1-2 в пл. зрения.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Оцените изменения в анализах крови и мочи.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больной?

 

Критерии оценОК

― оценка «отлично» выставляется студенту, если студент последовательно, грамотно решил предложенные задания, правильно применяя теоретические и практические знания,

― оценка «хорошо» выставляется студенту, если студент решил предложенные задания, используя программный материал, допустил не существенные неточности и/или нарушил последовательность, антропометрические исследования выполнил, без ошибок, допустил небольшие неточности в подготовке заключения;

― оценка «удовлетворительно» выставляется студенту, если студент при решении предложенных заданий допустил неточности, не отражающимися на качестве работы, не способен применить знания смежных дисциплин.

― оценка «неудовлетворительно» выставляется студенту, если студент не выполнил предложенные задания.