Дайте характеристику форсированного диуреза. В каких случаях его применяют? Какие лекарственные препараты при этом используют?

Форсированный диурез, как метод детоксикационной терапии, находит широкое применение при сохранной функции почек в случаях экзогенной интоксикации (барбитураты, метиловый спирт и др.) или острого гемолиза (трансфузии несовместимой крови, гемолитические яды). Практически форсированный диурез базируется на 3-х составляющих:

1. управляемая гемодилюция внутривенным введением 4-9 литров кристаллоидных растворов (предпочтительно, раствора Рингера, Рингер-лактата, лактосола) под контролем Ht (до 35%), или Нb (не ниже 90 г/л); раствор вводится со скоростью 80-100 капель/ мин. из расчета 20-25 мл/кг;

2. осмотический диурез, инициируемый лазиксом (40- 200 мг) или 10% раствором маннитола из расчета 1 г/кг;

.   адекватное восполнение водно-электролитных потерь сбалансированными полиионными растворами,

Обязательное условие эффективности терапии - достижение диуреза не менее 100 мл/час, в ряде случаев удается получить диурез порядка 600-800 мл/час. С целью оптимизации форсированного диуреза целесообразно включение в терапию допамина, трентала, кавитона.

Известно, что многие лекарственные вещества и яды (алкалоиды, барбитураты, соли тяжелых металлов и др.) выводятся из организма почками. Поэтому одним из наиболее распространенных и эффективных способов, направленных на ускорение естественных процессов выделения ядов из организма, является метод форсированного диуреза.

Метод форсированного диуреза основан на том, что пострадавшему в вену вводят значительное количество (1,5-2 л) изотонического раствора натрия хлорида, а затем активное мочегонное средство, например фуросемид. При этом наблюдается значительное возрастание диуреза (до 5-6 л в сутки) и увеличение выведения ядов с мочой.

Вместо фуросемида в качестве мочегонного для проведения форсированного диуреза можно использовать осмотические диуретики, например маннит.

Метод форсированного диуреза технически прост и может применяться на разных этапах оказания помощи при острых отравлениях. Однако данный метод нельзя использовать в тех случаях, когда у пострадавшего имеется сердечная недостаточность или нарушение выделительной функции почек.

Проведение форсированного диуреза показано, при отравлениях барбитуратами, анилином, антифризом, борной кислотой, метанолом, солями мышьяка, ртути и таллия, препаратами фенотиазинового ряда, алкалоидами группы опия, кофеином, уксусной эссенцией, четыреххлористым углеродом, этиленгликолем и ядовитыми грибами. Он неэффективен при отравлении антидепрессантами, «малыми» транквилизаторами (анксиолитиками), барбитуратами кратковременного действия, сердечными гликозидами.

При отравлении ядами органотоксического действия (хлорированные углеводороды, этиленгликоль, дихлорэтан, ФОС) применение форсированного диуреза не только стимулирует их выведение из организма, но и способствует профилактике острой почечной недостаточности, а при ее развитии облегчает борьбу с ней. Метод также показан при отравлениях неизвестным ядом, так как вероятность пользы при проведении подобной терапии значительно превышает возможный вред.

Проведение форсированного диуреза противопоказано при интоксикациях, которые осложняются острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II-III степени), при резком нарушении функции почек (олигурия, анурия, резкая азотемия). Перед проведением диуреза необходима коррекция существующих гемодинамических расстройств и проведение необходимых противошоковых мероприятий.

Техника проведения форсированного диуреза проста и доступна. Диурез стимулируется введением больших количеств жидкости, вливанием растворов осмотически активных веществ, пероральным или парентеральным введением диуретических препаратов.

При легких степенях или в начальной стадии отравления усиление диуреза может быть достигнуто назначением обильного питья и приемом диуретиков быстрого действия (фуросемид 0,04-0,2 г; препарат разводится в изотоническом растворе хлорида натрия из расчета 1 мг в 1 мл).

При более тяжелой степени отравления проведение осмотического диуреза включает парентеральное назначение низкомолекулярных плазмозаменителей (гемодез, неокомпенсан - 10 мл/кг), инфузии 10% раствора глюкозы с инсулином. Введение инсулина противопоказано при отравлениях ядами, поражающими ЦНС, так как инсулин облегчает их проникновение в мозг.

Дополнительно вводятся препараты калия (по 1-1,5 мл 7,5% раствора хлорида калия на 100 мл раствора глюкозы внутрь) и назначаются осмотические диуретики (маннит, мочевина), маннит (10-20% раствор) и мочевина для инъекций (30-50%) вводятся внутривенно струйно в количестве 1-1,5 г на 1 кг массы тела. Высокий диуретический эффект сохраняется на протяжении 4-5 ч, после чего можно повторить введение. Диуретический эффект существенно усиливается при одновременном введении эуфиллина (2,4% раствор по 10 мл 2-3 раза в сутки внутривенно) и папаверина под кожу или внутримышечно (2% раствор - 2-3 мл через 3-4 ч).

Эффективность форсированного диуреза при отравлениях барбитуратами, салицилатами, метиловым и этиловым спиртами, а также гемолитическими ядами существенно возрастает при одновременном ощелачивании плазмы крови, что достигается введением 4-8% раствора гидрокарбоната натрия (400-1400 мл в 1 сут). Одновременно создается, и щелочная реакция мочи, при которой данные соединения находятся в моче в полностью ионизированном виде, т. е. неспособны к активному обратному всасыванию в области канальцев почек.

Ощелачивания плазмы крови и мочи с повышением внутриклеточного рН можно добиться и при введении трисамина. Однако использование этого препарата требует большей осторожности, чем применение других осмотических диуретиков, так как при попадании раствора под кожу развивается некроз, а передозировка может вызвать гипогликемию и угнетение дыхательного центра.

Применение форсированного диуреза позволяет повысить объем мочеотделения до 500-1000 мл мочи в час, что приводит к значительному увеличению выведения токсических веществ и является основой для профилактики острой почечной недостаточности.

Проведение форсированного диуреза сочетается со значительным выходом электролитов с мочой, что может привести к нарушению, процессов возбудимости и проводимости. С целью коррекции электролитных нарушений дополнительно внутривенно вводится раствор, содержащий хлорид калия, хлорид натрия, а также хлорид кальция.