Правовое регулирование медицинской деятельности

по искусственному прерыванию беременности.

Нравственная оценка искусственного прерывания беремен­ности изменялась на протяжении человеческой истории. Е.Г. Афанасьева приводит в подготовленном ею рефератив­ном обзоре следующие данные. В античные времена аборты были распространены очень широко. Платон и Аристотель одобряли их как средство предупреждения чрезмерного роста населения. Если аборт производился добровольно, то никакие санкции не применялись. Негативная оценка искусственного прерывания беременности как явления, представляющего опасность для здоровья женщины и нарушающего демогра­фические интересы государства, была высказана впервые Цицероном, Овидием и Сенекой. Однако независимо от отно­шения к аборту эмбрион продолжали рассматривать как часть материнского организма.

 «Концепция аборта как убийства зарождается в эллинистичес­ кую эпоху и укореняется одновременно с превращением хрис­ тианства в государственную религию. С ее утверждением тесно связан теоретический спор о том, является ли эмбрион душой, и если да, то с какого момента. Большинство теологов, среди них Августин и Фома Аквинский, считали, что эмбрион мужско­го пола приобретает человеческую душу на 40-й день после зачатия, а женского пола — на 80—100-й день. Поэтому преры­вание беременности сроком до 40 дней расценивалось как менее тяжкое деяние, а после этого срока — приравнивалось к убийству. Эмбрион считался уже не частью материнского организма, а самостоятельным существом. В 1588 г. папа Сикст V разъясняет, что уничтожение любого эмбриона приравнивается к убийству. Вплоть до XVIII века в    большинстве стран аборт был запрещен под страхом смертной казни. Затем санкции несколь­ ко смягчаются. Последние 20 лет ознаменовались в ряде стран частичной легализацией добровольного прерывания беремен­ ности»[3].

Право на репродукцию в равной мере принадлежит обоим родителям. Но медицинский аспект аборта (с юридической точки зрения) может касаться только матери. Проблему пре­рывания беременности вправе решать только она.

Проблему правомерности аборта и его запрета невозможно разрешить без определенного ограничения свободы распоряжения репродуктивными правами. Возможен либо полный запрет абортов, либо их разрешение при крайней необходи-мости, либо расширение этого права до пределов жизнеспособно­сти плода. Бесспорно, абсолютный запрет любых абортов неце­лесообразен, но разрешение этой операции по воле женщины без учета других обстоятельств допустимо лишь в самые ран­ние сроки.

Согласно ст. 36 Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан каждая женщина в России вправе самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусствен­ное прерывание беременности проводится по желанию жен­щины при сроках беременности до 12 недель, по социальным показаниям — до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины — независимо от срока бе­ременности.

Перечень социальных показаний для искусственного пре­рывания беременности был утвержден постановлением Пра­вительства РФ от 11 ноября 2003 года №485 «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности» В нем предусмотрены следую­щие обстоятельства:

• наличие инвалидности 1-й или 2-й группы у мужа;

• смерть мужа во время беременности жены;

• пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы;

• признание женщины или ее мужа в установленном порядке безработными;

• наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав;

• наличие факта, что женщина не состоит в браке;

• расторжение брака во время беременности;

• беременность в результате изнасилования;

• отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире;

• наличие у женщины статуса беженца или вынужденного пересе­ленца;

• многодетность (число детей 3 и более);

• наличие в семье ребенка-инвалида;

• размер дохода на одного члена семьи ниже прожиточного минимума, установленного в регионе.

Перечень медицинских показаний для искусственного пре­рывания беременности определен приказом Министерства здравоохранения от 28 декабря 1993 г. К ним относятся: туберкулез (все активные формы), сифилис, ВИЧ-инфекция, наличие в настоящем или прошлом злокачественных новооб­разований всех локализаций, острый и хронический лейкоз, врожденный порок сердца, состояние физиологической незре­лости (несовершеннолетние) или угасания репродуктивной системы женщины (возраст 40 лет и более). При наличии у беременной заболевания, не указанного в перечне, но созда­ющего угрозу жизни или ущерба для здоровья женщины или новорожденного при продолжении беременности и родах, вопрос о прерывании беременности решается индивидуально. Медицинские показания к прерыванию беременности уста­навливаются в амбулаторно-поликлинических или стацио­нарных учреждениях комиссией в составе врача акушера-гинеколога, врача той специальности, к области которой от­носится заболевание (состояние), руководителя учреждения[4].

Кроме того, волеизъявление женщин должно быть основано на информированности её о медицинских последствиях производства аборта. А за лиц моложе 15 лет и недееспособных согласие на операцию по поводу искусственного прерывания беременности должны дать их законные представители.

 Прерывание беременности по социальным и медицинским показаниям является не чем иным, как преждевременными родами. Зачастую они связаны с довольно условными показа­ниями (особенно социальными). Плод уже живой и, несомнен­но, чувствующий (по сообщениям врачей, некоторые младен­цы при операции издают крик). Необходимо учитывать, что с 1993 г. Россия перешла на применение критериев живорожде­ния и мертворождения, принятых ВОЗ. Инструкция об опреде­лении критериев живорождения, мертворождения и перина­тального периода была утверждена приказом Минздрава от 4 де­кабря 1992 г. Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависи­мости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жиз­ни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные дви­жения мускулатуры). Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчива­ется через 7 полных дней жизни новорожденного.

Учреждения здравоохранения должны регистрировать в меди­ цинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г. и более, независимо от наличия признаков жизни. В органах записи актов граждан­ского состояния регистрации подлежат родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г) и более (если масса при рожде­нии неизвестна), с длиной тела 35 см и более либо сроком беременности 28 недель и более, включая новорожденных с массой тела менее 1000 г при многоплодных родах, а также новорожденные с массой тела 500—999 г., прожившие более 168 часов (7 суток) после рождения.

Полагаем, что операции по искусственному прерыванию беременности по социальным показаниям могут проводить­ся лишь в исключительных случаях. Пределы защиты чело- веческих эмбрионов и зародышей необходимо установить в законе об охране репродуктивных прав, а не в ведомствен­ной инструкции.

Искусственное прерывание беременности проводится в рам­ках программы ОМС в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Интересен опыт западных стран в решении проблемы абор­тов и в правовом регулировании возникающих отношений. Законодательства об абортах в странах Западной Европы за­крепляют три возможные модели отношения к абортам:

•   почти полного запрета;

•   системы показаний;

•   системы сроков.

•  «В некоторых западноевропейских странах действует система почти абсолютного или абсолютного запрета абортов. Ирландия к 1990 году осталась единственной европейской страной, полно­ стью запрещающей аборты. Даже католическая Португалия в 1984 г. приняла закон, разрешающий по решению суда преры­ вание беременности, явившейся последствием изнасилования или угрожающей здоровью женщины. В 1985 г. аналогичный закон был принят в Испании. В Бельгии аборты были полностью запрещены до 1990 г., затем вступил в действие закон, легали­зующий прерывание беременности сроком до 12 недель, обус­ловленное тяжелым душевным состоянием женщины».

В странах, частично легализовавших аборты, применяет­ся система показаний или система сроков. Система показа­ний предполагает, что законодательно определен перечень обстоятельств, которые могут служить основанием для разре­шения прерывания беременности. Довольно либеральная си­стема показаний действует в Великобритании. При решении вопроса о допустимости прерывания беременности принима­ются во внимание как исключительно медицинские, так и медико-социальные критерии: опасность для жизни бере­менной женщины, а также для ее физического и умственного здоровья, генетические показания, неблагоприятные послед­ствия для уже родившихся детей.

Система сроков применяется в Австрии, Норвегии, Фран­ции, Швеции. В законодательстве этих стран закреплено пра­во женщины на прерывание беременности до определенного срока (от10 до18 недель). Аборт может быть произведен только в государственном или частном медицинском учреждении, удов­летворяющем ряду требований. Прерывание беременности в сроки, превышающие установленные в законе, допускается только по медицинским или генетическим показаниям.

В США вопрос о правомерности прерывания беременности неоднократно привлекал внимание законодательных собра­ний штатов и судебных органов. С конца XIX века до середи­ны XX века в некоторых штатах были приняты законы, зап­рещающие не только аборты, но и использование противоза­чаточных средств. «Законодательство, криминализирующее употребление контрацептивов, было признано неконституци­онным как нарушающее право супругов на приватность, т. е. неприкосновенность частной жизни. В центре дискуссии об абортах в США всегда находился конфликт права будущего ребенка на жизнь и права беременной женщины на приват­ность, которое в данном случае выражается в возможности самостоятельно, без вмешательства извне принимать реше­ние о сохранении или прерывании беременности».

В 1973 г. Верховный суд США предпринял попытку разре­шить этот конфликт при рассмотрении конкретного дела. Когда дело разрешалось Верховным судом, нежеланный ребе­нок истицы, родившийся потому, что у его матери не было денег на нелегальный аборт или поездку в другой штат, дос­тиг уже трехлетнего возраста. Весь смысл процесса заклю­чался в проверке конституционности законодательства штата Техас о запрещении абортов, кроме случаев, когда продолже­ние беременности угрожает жизни женщины. Суд признал ограничение прав женщины на аборт допустимым по мотивам охраны ее здоровья лишь на такой стадии беременности, когда аборт более опасен для ее здоровья, чем продолжение беременности и роды (конец первого триместра); ограничение этого права во имя защиты интересов эмбриона допустимо лишь с момента достижения им жизнеспособности (начало третьего триместра). Христианские организации потом нача­ли обвинять государство в нарушении такими решениями судов права на жизнь. Межамериканская комиссия отвергла эти обвинения, ссылаясь на оговорку «как правило» и на норму «права человека ограничены правами других» — таким образом, праву эмбриона на жизнь противостоит право вына­шивающей его женщины на жизнь, благополучие и приват­ность. Правило трех триместров долгое время сохраняло силу прецедента, но постепенно в судебной практике наметился отход от него. В некоторых штатах были приняты законы, защищающие право женщины на прерывание беременности (Миннесота, Коннектикут), другие штаты продемонстрирова­ли стремление запретить или ограничить аборты. В Луизиане и Юте были дополнены и введены в действие разработанные ранее законы, практически полностью запрещающие аборты. Они были разрешены в срок, не превышающий 20 недель, в следующих случаях: если, по свидетельству врача, аборт необходим для спасения жизни или предотвращения суще­ственного вреда здоровью женщины, недопущения рождения ребенка с серьезными дефектами, а также если беременность наступила в результате изнасилования или кровосмешения (необходимые условия — врачебный осмотр в течение 5 дней с момента совершения правонарушения и уведомление право­охранительных органов).

Верховный суд США рассмотрел вопрос о конституционно­сти законодательства Пенсильвании об ограничении абортов при разрешении конкретного дела. В своем решении суд устано­вил, что вводимые штатами ограничения права на прерывание беременности до того момента, как плод стал жизнеспособным, не должны носить характера неоправданного бремени. Законы Луизианы и Юты, которые не только в большинстве случаев запретили аборты, но и создали ряд обременительных условий даже для жертв изнасилования, безусловно, не соответствовали требованию недопустимости неоправданного бремени.

В той ситуации, когда законодательство различных стран об абортах столь несхоже, многие женщины предпочитают сохранению нежелательной беременности поездку в страну, где действует более либеральное правовое регулирование. В США в те годы, когда право на прерывание беременности не защищалось на федеральном уровне, около 40% абортов про­изводилось за пределами штатов постоянного проживания женщин. До введения в действие нового германского законо­дательства немецким женщинам, желающим прервать бере­менность, приходилось выезжать в Нидерланды, ирландские женщины пользуются услугами английских медицинских учреждений. Аборты запрещены в Польше, и польки ездят в Калининградскую область РФ.

Статистика свидетельствует, что меры по запрещению абор­тов оказываются направленными главным образом против малообразованных, несовершеннолетних, неимущих женщин, ко­торые не знают о различии правового регулирования прерыва­ния беременности в разных странах или не имеют средств на поездку в другую страну. Правда, блюстителями антиабортно­го законодательства предпринимались разнообразные меры для того, чтобы помешать женщинам воспользоваться возможнос­тью сделать легальный аборт в другой стране.

Например, в США в начале 70-х годов в штатах со строгим антиабортным законодательством были распространены судеб­ные преследования адвокатов, врачей и редакторов газет за предоставление сведений о юрисдикциях с более мягким право­вым регулированием в этой сфере. В Ирландии в 1988 г. были вынесены решения, запрещающие медикам предоставлять по­добные сведения. В 1991 г. эти решения были расценены Евро­пейской комиссией по правам человека как нарушение свободы слова, гарантированной ст. 10 европейской Конвенции о правах человека. В 1992 г. в Ирландии 14-летней жертве изнасилования было запрещено выехать в Англию для прерывания беременно­сти, и только реальная угроза самоубийства несовершеннолет­ней вынудила Верховный суд Ирландии пересмотреть решение о запрете. В некоторых странах предпринимались попытки уго­ловного преследования женщин, выезжающих для производ­ства аборта за рубеж. В соответствии с ранее действовавшим антиабортным законодательством Германии существовала прак­тика принудительного медицинского осмотра женщин, возвра­щающихся из-за границы с целью выяснения, не был ли во время пребывания за рубежом произведен аборт, что могло бы по­влечь уголовную ответственность.

В перечисленных мерах нетрудно усмотреть нарушение ряда прав, получивших признание как на международном, так и на национальном уровнях: на приватность, телесную неприкосновенность, свободу передвижения и свободу слова. Можно предположить, что с распространением новых, ме­нее агрессивных способов прерывания беременности на ее ран­них стадиях (инъекции, оральные препараты, имплантаты) ряд запретов и ограничений, установленных в законодательстве некоторых государств, потеряет смысл, поскольку контроль их соблю­дения станет практически невозможным. Однако необходи­мо учитывать, что медикаментозные аборты, которые в отли­чие от хирургических сопряжены с меньшим риском для здоровья женщины, проводятся только в условиях стационара, под наблюдением врачей. Препараты для прерывания бе­ременности не продаются в аптеках. После фармакологичес­кого аборта обязательно проводится ультразвуковой контроль.

Разрешение вопроса о допустимости абортов тесно связано с определением круга профессиональных обязанностей врача, имеющим важное правовое значение. В законодательстве ряда стран закреплено право врача в соответствии со своими убеж­дениями не участвовать в проведении аборта. Отказ участво­вать в искусственном прерывании беременности не является нарушением профессиональных обязанностей. Вместе с тем представляется, что в случаях, когда продолжение беремен­ности угрожает жизни и здоровью женщины, аборт должен быть отнесен к стандартным лечебным мерам.

К проблеме аборта тесно примыкает проблема защиты прав и здоровья неродившихся детей, эмбрионов. Здоровье детей является величайшей ценностью для любого общества. Поэто­му вред, причиненный ребенку на эмбриональной стадии раз­вития, должен быть возмещен (например, непредоставление информации о возможности рождения неполноценного ребен­ка после медико-генетической консультации и т. д.). Должна ли мать нести ответственность за неправильное поведение, послужившее причиной рождения ребенка с врождённым уродством (курение, употребление наркотических средств и т. п.)? Законодатель­ство Российской Федерации не предусматривает такой ответ­ственности. Полагаем, что эта проблема находится на стыке права и морали и подлежит дальнейшему обсуждению не только в правовой и медицинской сферах, но и в педагогической.

1.3. Правовые проблемы медицинской стерилизации.

Согласно ст. 37 Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в России разрешена медицинская стерилизация. Она определяется как специальное вмеша­тельство с целью лишения человека способности к воспроиз­водству потомства или как метод контрацепции. Для ее про­ведения необходимо письменное заявление гражданина не моложе 35 лет, имеющего не менее 2-х детей. Возможна стерилизация по медицинским показаниям. В этом случае (при наличии согласия гражданина) операция проводится независимо от возраста и наличия детей. Разрешается стери­лизация как мужчин, так и женщин. Перечень медицинских показаний определяется Минздравом РФ (Инструкция №303 от 28.12. 1993г.). Так, перечень, утверж­денный для женщин, включает 55 заболеваний, таких, как хроническая ишемическая болезнь сердца, эпилепсия, умственная отсталость, стеноз трахеи, повторное кесарево сече­ние при наличии детей и т. д.

Медицинская стерилизация проводится в учреждениях госу­дарственной и муниципальной систем здравоохранения, имею­щих лицензию на указанный вид деятельности.

«На практике иногда имеют место случаи неудавшейся медицин­ ской стерилизации либо прерывания беременности. Так, в 1980 г. в Германии виновно и неправильно была произведена стерилиза­ ция женщины, вследствие чего у нее родился ребенок. Феде­ ральный суд удовлетворил иск супругов о возмещении расходов на содержание родившегося ребенка (по тарифам, установлен­ ным действующим законодательством на содержание внебрач­ ных детей до достижения ими 18-летнего возраста) и больнич­ ных расходов. Очевидно, что материальный вред, причиненный супругам рождением ребенка после неправильно произведен­ной стерилизации, может выражаться в расходах на содержа­ние ребенка. Такие расходы не приравниваются к алиментам и не могут рассчитываться со ссылкой на Семейный кодекс, но в каждом конкретном случае суд мог бы выбрать различную методику подсчета. На сегодня подобных исков в практике не было. Возможно также взыскание в пользу супругов матери­ального вреда, состоящего в расходах на проведение операции, и морального, возникшего в связи с незапланированной бере­менностью, неудобствами, дискомфортным состоянием, стра­хом перед рождением неполноценного ребенка»[5].

С юридической точки зрения в зависимости от способа проведения различают принудительную и добровольную стерилизацию. Принудительная, в настоящее время нигде в мире правом не легализована (хотя воспрепятствие рождению потомства с отягощенной плохой наследственностью было бы, наверное, гораздо гуманнее и по отношению к самому ребёнку-инвалиду, его родителям и государству).

В законодательстве ряда стран закреплена обязанность для лица, собирающегося прибегнуть к стерилизации, информировать об этом супруга и признано право на расторжение брака на основании воспрепятствования рождению ребёнка путём искусственного аборта или стерилизации.

В Российском законодательстве отсутствует норма, предписывающая получение согласия от супруга того лица, в репродуктивную способность которого проводится оперативное вмешательство.

Однако несогласный супруг, будучи не в праве запретить стерилизацию или аборт, может потребовать расторжение брака и прекратить совместную жизнь с лицом, которое с помощью врача повлияло на свою репродукцию, на на основании невозможного дальнейшего совместного проживания.[6]