КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Порядок обследования ребенка с патологией ЖКТ и печени представлен на рис. 1-10.

Рис. 1-10. Порядок обследования ребенка с патологией ЖКТ и печени

Анамнез

При расспросе выявляют жалобы на боли в животе, признаки диспепсии (рис. 1-11), нарушение аппетита; уточняют характер жалоб, время их появления - с рождения или непосредственно перед обращением за медицинской помощью; выясняют длительность заболевания при хронической патологии, частоту обострений, госпитализаций, проводилось ли лечение и какие препараты назначались.

Рис. 1-11. Характеристика диспепсического синдрома

Уточняют вид вскармливания на первом году жизни, характер и режим питания в настоящий момент; наличие у ребенка ранее перенесенных острых заболеваний ЖКТ и печени; делают выводы по факторам риска биологического, аллергологического, эпидемиологического, социального анамнеза. Наличие отягощенного анамнеза по заболеваниям ЖКТ и печени у родственников помогает в уточнении диагноза.

Общий осмотр

Осмотр живота. Необходимо обратить внимание на величину живота, его симметричность (в положении стоя и лежа), участие брюшной стенки в акте дыхания, видимую перистальтику, наличие грыжевых выпячиваний.

Поверхностная и глубокая пальпация. При исследовании ориентируются на топографическое расположение органов ЖКТ и области живота (рис. 1-12).

Рис. 1-12. Области живота

С помощью поверхностной пальпации (в положении стоя и лежа) определяют:

- болезненность;

- напряжение брюшной стенки;

- наличие или отсутствие перитонеальных симптомов.

Сначала проводят пальпацию кишечника и желудка, затем - печени и селезенки, обследуют болевые зоны и точки, пузырные симптомы.

Кишечник: определяют форму, размер, консистенцию, подвижность, болезненность, наличие урчания. Определив месторасположение большой кривизны желудка, а также наличие болезненности в собственно эпигастральной и пилородуоденальной зонах, оценивают поперечно-ободочную кишку.

Печень: определяют размеры по отношению к реберной дуге, поверхность (гладкая, бугристая), нижний край по форме (острый, тупой), консистенцию (мягкоэластическая, умеренно плотная, очень твердая), наличие болезненности.

Печень у детей пальпируется до 5-7 лет (рис. 1-13), мягкоэластической консистенции, при исследовании в этом возрасте используется только методика по Н.Д. Стражеско.

Болевые точки и симптомы отражены в табл. 1-4 и на рис. 1-14.

Рис. 1-13. Расположение печени относительно правого края реберной дуги: а - у детей младше 2 лет; б - у детей с 2-4 до 5-6 лет; в - у детей старше 7 лет

Таблица 1-4. Пузырные симптомы

Поджелудочная железа сложна для пальпации из-за топографического расположения, поэтому при ее патологии выявляют болевые панкреатические зоны и точки (см. рис. 1-14).

Рис. 1-14. Панкреатические точки и зоны

Ввиду топографической близости селезенки к ЖКТ проводят ее пальпацию, определяя размеры, болезненность, плотность (консистенцию), форму, подвижность. Больной лежит на спине; левой рукой врач фиксирует левое подреберье, а правой, начиная снизу, проводит пальпацию, при этом постепенно смещает пальцы снизу вверх, пытаясь определить нижний ее полюс (рис. 1-15, а).

Можно пропальпировать селезенку в положении больного на правом боку, при этом достигается максимальное расслабление брюшного пресса и селезенка сильнее смещается кпереди.

В норме селезенка не пальпируется, ее определение свидетельствует об увеличении не менее чем в 1,5-2 раза.

Перкуссия и аускультация живота. Верхние границы печени оценивают по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям, которые соответствуют нижней границе правого легкого. Перкуторные размеры печени указаны в табл. 1-5. Для определения размеров селезенки (табл. 1-6) применяют тихую перкуссию, которую ведут от края реберной дуги непосредственно по Х ребру (поперечнику), затем по задней подмышечной линии (длиннику).

Наличие жидкости в брюшной полости (асцита) определяют методами флюктуации и перкуссии (рис. 1-15, б).

Рис. 1-15. Методика пальпации селезенки (а). Выявление асцита методом перкуссии (б)

Таблица 1-5.

Границы печени по линиям у детей до 5 и старше 5 лет (по М.Г. Курлову)

Таблица 1-6. Перкуторные размеры селезенки, см

Методом аускультации определяют размеры желудка, перистальтику кишечника (оживление, отсутствие). Звонкие кишечные шумы - ранний признак механической непроходимости.

Характеристика стула, обследование ануса. Осмотр ануса проводят сразу после рождения для выявления его атрезии. Ректальное обследование (пальцевое обследование ануса и конечной части прямой кишки) показано для исключения хирургической патологии (инвагинации), при подозрении на трещину заднего прохода, особенно после травмы. Оценку стула проводят на конечном этапе обследования ребенка методами опроса и осмотра, с их помощью выявляют частоту, характер каловых масс (цвет, консистенцию, запах, примеси) (табл. 1-7).

Таблица 1-7. Характеристика стула здоровых детей