Пищеварительная система

Паспортная часть

ФИО больного: Рамазанов Тулеген Идрисович

Возраст: 65 ( 21.03.1954)

Пол: мужской

Национальность: казах

Постоянное место жительства: г. Нур-Султан, Алматинский р-н, ул. Байтурсынова, дом № 9

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 19.12.2019

Диагноз при  поступлении: Язвенная болезнь без кровотечения и прободения

Клинический диагноз: Язва луковицы 12-перстной кишки.

 

Жалобы

На момент поступления: Периодическиеболи в правом подреберье и эпигастрии сжимающего характера без иррадиации. Боли чаще возникают ночью, после приема пищи. Появилась отрыжка кислым. Чувство тяжести после еды, тошноту.

Предъявляет жалобы на запоры, которые иногда сменяются на диарею и боль в эпигастрии принимает опоясывающий характер; а так же на подъёмы артериального давления, учащение сердцебиение и аритмию. Повышенное утомление, раздражительность.

 

 

Anamnesis morbi

 

Считает себя больным в течение последних двух месяцев. Ухудшение состояния проявлялось в виде интенсивных, ноющих болей и чувством тяжести в течение последних двух недель. Самостоятельно лекарства не принимал. В связи с ухудшением состояния обратился к терапевту поликлиники ЦДБ, которым был направлен в терапевтический стационар 

 

Anamnesis vitae

Родился 21.03.54 в Акмолинской области.

На Д-учете не состоит. АГ. Вирусный гепатит, туберкулез, венерологические заболевания отрицает. Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

Жилищные условия: на протяжении жизни удовлетворительные.

Питание: питание несколько раз в день, нерегулярное.

Вредные привычки: курит, 1 пачка в день.

Наследственный анамнез: наличие у мамы АГ.

Status praesens objectivus

Общий вид больного: состояние средней степени тяжести за счет абдоминально-болевого, диспептического синдромов. Сознание ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 171 см.

Вес: 75 кг.

Кожные покровы: чистые, обычной окраски, тургор кожи сохранен.

Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные. Питание нормальное.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно.

Подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Деформаций скелета нет, мышечная система развита умеренно; сила мышц сохранена.

Система органов кровообрвщения

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 85 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД - 160 / 100 мм рт. ст.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Перкуссия:

Границы  сердца	Относительная                                                                              сердечная тупость	Абсолютная  сердечная тупость
Правая: IV м/р.          III м/р.	на 1.5 см от правого края грудины у правого края грудины	у правого края грудины у левого края грудины
Верхняя	соответствует нижнему краю III ребра по l. parasternalis	верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis
Левая : V м/р.         IV м/р.                        III м/р.	на 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra на 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra на 1 см от левого края груди	на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

 

 

Дыхательная система

Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания – грудной. Обе половины активно участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочной звук.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Аускультативно в легких дыхание ослабленное, проводится по всем полям, хрипы в нижних отделах.

Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких:

	правое лёгкое	левое лёгкое
l.parasternalis	верхний край VI ребра	‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
l.medioclavicularis	нижний край VI ребра	‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
l.axillaris ant.	VII ребро	VII ребро
l.axillaris med.	VIII ребро	IX ребро
l.axillaris post.	IX ребро	IX ребро
l.scapularis	X ребро	X ребро
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

 

Высота стояния верхушек:

	справа	слева
спереди	2.5 см выше ключицы
сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

 

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см.

При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.

 

 

Пищеварительная система

Желудочно-кишечный тракт.

Осмотр: язык сухой, с белым налетом, сосочковый слой сохранен. Живот втянут, симметричен, в акте дыхания участия принимает. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют.

Перкуссия: определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Наличие жидкости не выявлено. Пальпация: Поверхностная ориентировочная пальпация: определяются болезненные участки и напряжение мышц в правой подреберной области. Расхождение мышц живота, наличие грыж, поверхностных опухолей не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный.

Печень и желчный пузырь:

Осмотр: выпячивании и отставания в дыхании этой области нет.

Перкуссия: границы печени по Курлову верхняя: По правой среднеключичной линии - 6 ребро. границы печени по Курлову нижняя: По правой среднеключичной линии - +1см. ниже реберной дуги. По передней серединной линии- между 1\3 и 2\3 расстояния между мечевидным отростком и пупком. По левой реберной дуге - на уровне 7 ребра. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпация: Край печени определяется сразу под реберной дугой, закругленный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: По правой среднеключичной линии - 11 см. По передней серединной линии- 8 см. По левой реберной дуге - 7см. Желчный пузырь не пальпируется. Аускультация: Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Селезенка.

Жалобы: отсутствуют. Осмотр: выпячивании и отставания в дыхании этой области нет.

Поджелудочная железа:

Жалобы: отсутствуют. Пальпация: увеличение и уплотнение в этой области не выявлено.