Система органов выделения

Жалобы: : отсутствуют. Осмотр: наличие гиперемии, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухания в надлобковой области нет.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный. В надлобковой области звук тимпанический. Дно мочевого пузыря не определяется. Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено.

Нервная система

Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.

 

Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб, данных анамнеза, данных status praesens objectivus: язвенная болезнь 12-перстной кишки.

 

Планируется проведение следующих исследований:

 

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5/ ЭКГ.

6/ ФГДС 

7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на  RW

     

Данные анализов и специальных

Исследований

 

Клинический анализ крови:  

СОЭ - 15 мм / час

Цв. п. - 1,06

Leu - 6,4 × 10⁹ / л

Er - 4,2 × 10¹² / л

ННв - 152 г / л

Лимфоциты - 2,38× 10⁹ / л

Моноциты - 0,44 × 10⁹ / л

Нейтрофилы   - 3,4 × 10⁹ / л

Эозинофилы - 0,15 × 10⁹  / л 

Базофилы - 0,07 × 10⁹ / л

 

Биохимический анализ крови:  

Общ. белок: 70,3 г / л;

альбумин: 40,7 г / л;

глобулины: 21,6 г / л;

креатинин: 80 ммоль / л; 

холестерин общий: 5,3 ммоль / л;

билирубин общий: 16,3 мкмоль / л;

железо сывороточное: 11 ммоль / л;

а / г: 1,88  

АЛТ- 10 нмоль/(сл)

АСТ- 16 нмоль/(сл)

амилаза- 74 мкг/(сл)

щелочная фосфатаза- 289 нмоль/(сл)

глюкоза- 5,5 ммоль/л

тимоловая проба- 3,2

 

ЭКГ:  

Синусовая брадикардия. 

ФГДС :

При исследовании выявлена хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит, РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискинезии ЖКТ.

 

Анализ кала: ( на яйца гельминтов, скрытую кровь )

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

 

ФГДС( контроль):

Пищевод свободно проходим, продольная складчатость выражена умеренно, при инсуффляции расправляются полностью. Перистальтика активная. Z-линия в типичном месте. Кардия смыкается полностью, вяло. В полости желудка небольшое количество мутной слизи. Слизистая антрального отдела отечна, гиперемирована, рыхлая, имеются множественные эрозии до 2 мм, покрытые налетом солянокислого гематина, фибрина. Привратник проходим. Слизистая начального отдела очагово гиперемирована, рыхлая, имеются множественные эрозии до 2мм, покрытые фибрином. По задней верхней стенке имеется язвенный дефект овальной формы размерами 2,0х1,5 см, дно визуально глубокое, покрыто фибрином. Также по задней стенке определяется визуально глубокий округлой формы язвенный дефект диаметром 0,7 см, дно покрыто фибрином. Вертикальная ветвь ДПК без осоюенностей.

Заключение: Недостаточность кардии 1 ст. Неэрозивный рефлюкс-эзофагит. Эрозивный гастродуоденит. Язва луковицы 12-перстной кишки.

 

 

Дифференциальный диагноз

Забо­лева-ние	Данные анамнеза	Б О Л Ь	Одышка	Рвота	Данные физикального исследова­ния	Рентгенологические из­менения
Яз­венная бо­лезнь	Язвенная болезнь в анамнезе, возможен отяго­щенный анамнез.	Режущие боли в эпи­гастральной об­ласти	Не ха­рактерна	НЕ всегда. при­носит облегчение	В фазе об­острения м/б болез­неннлсть при пальпа­ции в эпига­стрии	Вы­является де­фект на­полнения
Панкреа-тит	В анам­незе при­ступы опоясы­вающих болей	В верхней части живота, чаще опоясы­вающие	Не ха­рактерна	Часто.при­носит облегчение	Метеоризм.болезнен­ность при пальпации в эпигастрии	Не ха­рактерны
Абдоминальная форма ин­фаркта мио­карда	При­ступы стено­кардии в анамнезе	Давящие, сжи­мающие боли в верхней части живота	Не ха­рактерна (только при аст­матичес­ком ста­тусе	Редко	Приглуше­ние тонов сердца при аускульта­ции , нару­шение ритма , снижение АД	Не ха­рактерны
Холе ­цистит	Связь возник­новения болей с приёмом пищи	Боли в правом подре­берье с ирра­диацией в правую лопатку, правое плечо, правую часть шеи	Не ха­рактерна	Рвота нее при­носит облегчения	Положи­тельные симптомы: Мерфи, Ортнера, Кера, Пе­карского, Мюсси, м/б кратковре­менная жел­туха, гипе­рестезия в местах ир­радиации	При калькулезном хо­лецистите определяются конкременты

 

 

                  

Клинический диагноз

На основании жалоб, данных анамнеза, данных status praesens objectivus, данных инструментальных методов исследования можно поставить диагноз : язва луковицы 12-перстной кишки 2,0 х 1,5 см.

Этиология язвенной болезни:

Полиэтиологичное заболевание.

Основные факторы:

1-стресс,

2-хронические заболевания желудка и 12 п. к-ки, протекающие с нарушением моторно-секреторной функции.

3-нарушение ритма и характера питания,

4-наследственность,

5-злоупотребление курением и алкоголем.

Патогенез язвенной болезни: При одновременном действии нескольких предрасполагающих факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения, что ведет к функциональной перестройке гипоталамо-гипофизарной системы, повышается активность парасимимпатической части вегетативной нервной системы. Все это ведет, с одной стороны, к усилению факторов агрессии: увеличение секреции соляной кислоты , усиление моторики, а с другой стороны , к снижению факторов защиты: снижение регенеративной способности слизистой, уменьшение выработки слизи. В свою очередь это приводит к увеличению попаданию факторов агрессии на ослабленную слизистую 12 п. к-ки. с исходом в язвенную болезнь.

 

 

План лечения

Режим 2,  Диета № 5

1. Нольпаза 40 мг на физ р-ре 100,0 в\в капельно

2. Денол 120 мгх2 р\д, №7

3. Омегаст 20мгх3 р\д, №7

4. Клабел 500х2 р\д, №7

5. Клавам 625 мгх3 р\д, №7

6. Церулин 0,5 % 2 мл в\м

 

 

Дневник

 

Дата	Т утром	Т вечером	Текст дневника	Назначения
20.12	36.80 0С	36.7 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 130 / 80 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия ( КВЧ ).
21. 12	36.700С	36.6 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 135 / 85 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Физиотерапия ( КВЧ ).
22.12	36.9 0С	36.8 0С	Жалобы на неинтенсивные, ноющие боли в левой подвздошной области. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Отёков нет. АД - 125 / 80 мм.рт.ст., пульс 72 уд./ мин.	Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 - 1 мл в / м. Подготовка к фибросигмоскопии. Физиотерапия ( КВЧ ).

 

Эпикриз