Обоснование предварительного диагноза.

 

Больной выставляется предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, смешанная форма, фаза обострения.

 

Гломерулонефрит выставляется на основании отечного синдрома, выражающегося отеками лица (больше по утрам), нижних конечностей, пастозностью поясничной области, передней брюшной стенки и верхних конечностей, гидротораксом; дизурического синдрома (снижение выделения мочи (2-3р./день, малыми порциями), никтурия (до 2р.), моча мутная); болевого синдрома, характеризующегося постоянными тупыми, тянущими, пульсирующими 2-сторонними болями в поясничной области; а также с учетом данных дифференциального диагноза 1 порядка.

Хронический выставляется на основании данных анамнеза: считает себя больной с 7 лет, когда впервые заметила отеки век, лица, никтурию. Со слов больной, в моче присутствовал белок в количестве менее 1г/л. В 1997г. во время третьей беременности на 6 мес. появились отеки лица и век, затем - на нижних конечностях, позднее – по всему телу; после этого в течение 3 лет периодически появлялись отеки на лице, веках, верхних и нижних конечностях. Со слов больной, в анализах мочи в этот период наблюдалась протеинурия (3,3 г/л) и увеличение СОЭ (46 мм/час).

Смешанная форма: выставляется на основании сочетания признаков нефротической (отечный, болевой, дизурический синдромы) формы и синдрома артериальной гипертензии (АД - 140/90 мм. рт. ст., в анамнезе кризы до 180/100 мм. рт. ст.).

Фаза обострения: выставляется на основании данных анамнеза: в начале ноября 2002г. появились отеки лица, нижних конечностей, пастозности поясничной области, живота, верхних конечностей; повысилось АД до 140/90 мм. рт. ст., с кризами до 180/100 мм. рт. ст.

 

 

План обследования:

 

1. ОАК

2. ОАМ

3. УЗИ почек

4. Обзорная рентгенография грудной клетки

5. Анализ мочи по Зимницкому

6. Анализ мочи по Нечипоренко

7. БХ крови (креатинин, мочевина, общий белок, холестерин)

8. ЭКГ

9. Осмотр глазного дна

10. Проба с метиленовой синью

 

Лабораторные и инструментальные данные.

 

	ОАК (11.11.02) Hb – 108г/л Эр. – 4,0х1012/л Лейк. – 3,2х109/л СОЭ – 21 Э-1 Цв.пок. – 0,82 П-2 С-74 Лим.-20 Мон-3						ОАК (18.11.02) Hb – 112г/л Эр. – 4,0х1012/л Лейк. – 3,2х109/л СОЭ – 24 Цв.пок. – 0,84
	ОАМ (11.11.02) Отн. пл. – 1008 Прозр. Кисл. Б – 3,05г/л Сах. - отр. Эпит. – 3-4 в п/зр Лейк – 5-6 в п/зр Эр. – 4-6-7 в п/зр Цил. – 1-2 гиал.						ОАМ (18.11.02) Отн. пл. – 1011 Прозр.,Кисл. Св.-желт. Б – 3,05г/л Сах. - отр. Эпит. – 5-6 в п/зр Лейк – 4-5 в п/зр Эр. – 1-2 в п/зр Цил. – 4-5 гиал.
	БХ крови (11.11.02) Общ. белок-60г/л Креатинин – 0,139ммоль/л Холестерин – 5,6 ммоль/л					БХ крови (18.11.02)   Креатинин – 0,141ммоль/л
	БХ крови (11.11.02)   Мочевина – 9,0 ммоль/л					Клубочковая фильтрация (13.11.02)   65 мл/мин.
	Проба Зимницкого (12.11.02) 1п. – 450,0мл – 1012 2п. – 550,0мл - 1010				Проба по Нечипоренко(14.11.02) Лейкоциты – 2100/мл Эритроциты-2000/мл Цилиндры-3-4 на 4 камеры подсчета лейк /эр ~ 1/1
	Проба с метиленовой синью (13.11.02) 3 порции, наиболее интес. окраш.-1и2.

 

УЗИ почек.(11.11.02). Размеры: левая – 4,5х10,5 см, правая – 4,5х10,3 см. Контуры четкие, паренхима однородна, отечна. ЧЛС деформирована. Подвижность почек сохранена.

Заключение: деформация ЧЛС в обеих почках, признаки отека паренхимы почек.

 

 

Обзорная R -грамма органов грудной полости. Легочные поля нормальной прозрачности. Синусы затемнены, не дифференцируются. С уровня 5 ребра по срединноключичной линии определяется горизонтальное затемнение (уровень жидкости).

Исследование глазного дна. Отмечается сужение и извитость сосудов сетчатки, отек соска зрительного нерва.

Дифференциальный диагноз 2 порядка.

 

После проведенного дифференциального диагноза 1 порядка из-за отсутствия лабораторных данных мы не смогли исключить следующие заболевания:

 

- амилоидоз почек, нефротическая стадия

- хронический гломерулонефрит

 

Амилоидоз.

 

При амилоидозе наблюдается развернутая картина нефротического синдрома, лабораторно проявляющегося олигурией, повышением плотности мочи, массивной протеинурией, выраженной гипопротеинемией, гиперхолестеринемией. У курируемой больной плотность мочи в норме, гипопротеинемия незначительная (60 г/л), наблюдается микрогематурия (4-6-7 в п/зр), нехарактерная для амилоидоза.

В ОАМ при амилоидозе в осадке скудное содержание форменных элементов, из цилиндров преобладают зернистые и гиалиновые, характерна пиурия. У курируемой больной – микрогематурия, цилиндрурия (1-2 в п/зр, гиал.); пиурии нет.

В ОАК при амилоидозе – снижение гемоглобина, лейкоцитоз, резкое увеличение СОЭ, тогда как у курируемой больной наблюдается лейкопения (3,2х10⁹/л), СОЭ повышена не резко (21мм/ч), гемоглобин снижен (108 г/л).

При УЗ-исследовании при амилоидозе с развитием почечной недостаточности и азотемией чаще наблюдаются увеличенные почки, в далеко зашедших случаях – сморщенные. У курируемой больной размеры почек существенно не изменены, отмечается незначительная деформация ЧЛС, наблюдаются признаки отека паренхимы.

Для амилоидоза нехарактерны изменения на глазном дне, наблюдающиеся у курируемой больной (сужение и извитость артерий, отек соска зрительного нерва).

Патогномоничной при амилоидозе является проба с метиленовой синью: амилоид поглощает метиленовую синь, введенную п/к (1%-1мл), вследствие чего последняя не выводится и не окрашивает мочу в синий цвет. У курируемой больной при проведении пробы с метиленовой синью наблюдалось ее выведение с мочой, особенно с первыми двумя порциями.

Учитывая данные дифференциального диагноза 1 и 2 порядка, мы можем полностью исключить амилоидоз.