Аллергологический анамнез

 

11.Аллергические заболевания у себя и в семье в прошлом и в настоящем не помнит.

12.После тяжёлого ранения в правое плечо в 1979 г перенёс гемотрансфузию на военной службе.

Данные объективного исследования

 

Осмотр больного

1.             Общее состояние: удовлетворительное

2. Положение больного: активное

.   Сознание: ясное

4. Выражение лица: спокойное

5. Телосложение: нормостеническое

Кожа

1. Цвет: бледно-жёлтый.

2. Депигментация кожи (лейкодерма) отсутствует.

.   Тургор кожи удовлетворительный.

.   Кожа сухая.

.   Патологические элементы (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, некроз, телеангиоэктазии, ксантомы, ксантелазмы, подагрические узелки) не выявлены.

.   Подкожные кровоизлияния, а также другие проявления геморрагического синдрома - не обнаружено.

.   Рубцы: на спине серповидной формы, малоподвижный.

.   Варикозного расширения вен нет.

.   Придатки кожи: тип оволосения обычный, ногти без патологии.

Слизистые оболочки

1. Цвет бледно-желтушный.

2. Патологические элементы не выявлены.

Подкожно-жировой слой

1. Развитие подкожно-жирового слоя слабое.

2. Места наибольшего отложения жира: на животе.

.   Общее ожирение: индекс массы тела = 23, 51.

Мышцы

1. Степень развития мускулатуры удовлетворительная.

2. Тонус удовлетворительный.

.   Пальпация безболезненна.

Кости

1. Деформация, периоститы - не обнаружено.

2. Акромегалия - отсутствует.

.   "Барабанные палочки" - не выявлено.

.   Осмотр, пальпация и поколачивание костей: безболезненны.

Суставы

1. Конфигурация сохранена.

2. Гиперемия, отечность кожи и местное повышение температуры в области сустава - отрицательно.

.   Движения активные, свободные.

.   Болезненны при пальпации и при пассивных движениях.

.   Хруст, флюктуация не выявлены.

Лимфатические узлы

Пальпация затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных, надключичных, подключичных, грудных, подмышечных, локтевых, паховых лимфоузлов безболезненна. Лимфоузлы мягкие, подвижные, нормальных размеров.

Нервная система

1. Органы зрения без патологии. Величина и форма зрачков нормальная, реакция зрачков на свет не изменена, аккомодация и конвергенция сохранена.

2. Слух ухудшен, вестибулярный аппарат в норме.

.   Мимическая мускулатура, глотание и движение языка без патологии.

.   Расстройств речи нет. Чтение и письмо в норме.

.   Походка больного: обычная.

.   Координация движений соответствует норме. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги. Тремор - отрицательны.

.   Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный) сохранены. Кожные, брюшные рефлексы симметричны, умеренно выражены.

.   Патологические рефлексы отсутствуют.

.   Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения не выявлены.

10. Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности не обнаружено.

11. Дермографизм не выявлен.

.   Менингеальные симптомы отсутствуют.

Органы дыхания

1. Голос нормальный.

2. Носовое дыхание сохранено.

Осмотр и пальпация грудной клетки

1.              Форма грудной клетки нормостеническая.

2. Симметричность грудной клетки сохранена.

3. Исследование позвоночника: патологии не выявлено.

.   Над- и подключичные ямки: патологии не выявлено.

.   Ширина межреберных промежутков: 1,5 см.

.   Положение лопаток нормальное.

.   Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании равномерное.

.   Тип дыхания брюшной.

.   Глубина и ритм дыхания: поверхностное, ритмичное.

.   Число дыханий в минуту: 17.

.   Объем грудной клетки при спокойном дыхании 85 см, при глубоком вдохе 90 см и выдохе 87 см.

.   Пальпация грудной клетки безболезненна.

.   Голосовое дрожание усилено в передне-верхних отделах грудной клетки справа, в остальных отделах - сохранено.

Перкуссия легких

1. Сравнительная перкуссия: притупление перкуторного звука в передне-верхних отделах грудной клетки справа, над остальными отделами - лёгочный звук.

2. Топографическая перкуссия:

высота стояния верхушек легких спереди справа - 4 см

спереди слева - 4 см.

сзади справа - на 2 см латеральнее от остистого отростка VII шейного позвонка.

сзади слева - на 2 см латеральнее от остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа - 6 см, слева - 5 см.

 

определение нижних границ легких

Нижние границы легкого справа слева
Парастернальная	V межреберье	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Переднеподмышечная	VII ребро	VII ребро
Среднеподмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Заднеподмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Паравертебральная	XI ребро	XI ребро

 

подвижность нижнего легочного края справа:

На вдохе	2,5 см
На выдохе	1,5 см
Суммарно	4,5 см

 

Гамма звучности над передне-верхними отделами грудной клетки изменена, а над остальными отделами: задними и передними слева сохранена.

Аускультация легких

1. Характеристика основного дыхательного шума: ослабленное везикулярное дыхания в передне-верхних отделах грудной клетки справа, над остальными отделами дыхание везикулярное. Напоминает звук при произношении буквы "Ф", вдох выслушивается на всём протяжении, а выдох - только в начальной стадии фазы (по продолжительности шум на выдохе составляет не более 1/3 продолжительности вдоха), выдох тише вдоха, выдох ниже по тональности, чем вдох.

2. Характеристика побочных дыхательных шумов: мелкопузырчатые хрипы в передне-верхнем отделе грудной клетки справа.

.   Бронхофония: шёпотная речь выслушивается ясно над передне-верхними отделами грудной клетки справа, а над остальными отделами грудной клетки сохранена.