Формулировка синдромов и выделение основного синдрома

1) Синдром уплотнения лёгких (сложный субъективно-объективно-параклинический):

Субьективно:

1. Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт.

Объективно:

1. В передне-верхних отделах грудной клетки справа определяются:

голосовое дрожание усилено,

притупление перкуторного звука,

бронхофония ясная,

ослабленное везикулярное дыхание,

мелкопузырчатые звонкие хрипы.

Параклинически:

1. Инфильтрация в верхней доле правого легкого (на рентгенограмме органов грудной клетки).

Патогенез синдрома:

Значительное уменьшение или полное исчезновение воздушности лёгочной ткани на более или менее распространённом участке (сегмент, доля, одновременно несколько долей). Возникает при воспалительной инфильтрации, инфаркте лёгкого в связи с тромбоэмболией или местным сосудистым тромбозом, обтурационном или компрессионном ателектазе и гиповентиляции , опухоли лёгкого, застойной сердечной недостаточности (застой крови в нижних отделах лёгких).

2) Бронхитический синдром (простой, субъективный):

Субъективно:

1. Малопродуктивный кашель.

. Слизисто-гнойная мокрота.

Патогенез синдрома:

Воспалительный процесс в слизистой оболочке бронхов (может распространяться на все структуры бронха и перебронхиальной ткани). Происходит гиперкриния и дискриния (изменение реалогических свойств содержимого в бронхе) бронхиальных желёз.

3) Синдром поражения плевры (сложный, субъективно-параклинический):

Субъективно:

. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.

Параклинически:

1. Реакция дополнительной междолевой плевры легкого (на рентгенограмме органов грудной клетки).

Патогенез синдрома:

    Плевральный синдром в собственном понимании - совокупность симптомов, возникающих вследствие раздражения нервных окончаний плевры при её поражении. Причины:

непосредственное поражение плевры: воспаление (плевриты), опухоли, метастазы в плевру, травмы, туберкулёз плевры.

раздражение плевры содержимым плевральной полости: транссудат, экссудат, кровь, гной, газ.

реакция плевры на расположенные вблизи субплевральные очаги воспаления, опухоли.

4) Общевоспалительный синдром (сложный, субъективно-объективно-параклинический):

Субъективно:

1. Слабость, недомогание, утомление.

Объективно:

1. Повышение температуры тела до38-39⁰ С.

Параклинически:

1. Повышение СОЭ.

. Резкое повышение С-реактивного белка до 300,0 мг/л.

Патогенез синдрома:

5) Синдром гепатомегалии (сложный, субъективно-объективно-параклинический):

Субъективно:

1. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином.

Объективно:

1. Гепатомегалия.

. Болезненность при поверхностной пальпации живота.

Параклинически:

1. Гепатомегалия по данным УЗИ брюшной полости.

6) Диспепсический синдром (простой, параклинический):

Субъективно:

1. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.

7) Цитолитический синдром (простой, параклинический):

Параклинически:

1. Повышение активности АсАТ - 0,75 ммоль/(ч*л), АлАТ - 0,60 ммоль/(ч*л).

. Резкое повышение активности ЩФ - 2425,3 нмоль/(с*л).

8) Эрозии слизистой желудка в пилорическом отделе (простой, параклинический):

Параклинически:

1. Эрозии в пилорическом отделе по ходу складок 3-4 мм в диаметре (по данным ЭГДС).

На момент курации тяжесть состояния больного определял синдром уплотнения лёгких, он является ведущим.

Определение причинно-следственной связи между синдромами

В клинической картине заболевания данного пациента главным является синдром уплотнения лёгких, так как он определяет основное заболевание. Уплотнение в лёгких сопровождается общевоспалительным синдромом, которое приводит к поражению плевры и развитию боли в месте воспаления. Так же реакция общего воспаления определяет появление мокроты и кашля.

Формулировка диагноза

В соответствие с современной классификацией заболеваний сформулирован синтетический диагноз основного и сопутствующих заболеваний.

Основное комбинированное заболевание (основное и фоновое):

Основное заболевание: Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии.

Фоновое заболевание: Цирроз печени, криптогенный, активная фаза, стадия декомпенсации по паренхиматозному типу (гипоальбуминемия).

Внебольничная пневмония, так как больной заболел вне стационара.

Средней степени тяжести, так как по данным рентгенограммы поражена одна доля и нет осложнений.

Неуточнённой этиологии, так как бактериологическое исследование мокроты не проводилось.

Обоснование лечения

внебольничный пневмония легкие лечение

Режим палатный.

Диета необходима при декомпенсированном циррозе, когда печень не способна нейтрализовать аммиак, нужно ограничить употребление белка. Жиров может быть до 90 г в день. Их количество определяется по состоянию больного. Состав жиров должен быть следующий: большая часть жиров - растительные жиры, остальные жиры - молочные. Животные жиры, особенно говяжий, бараний, гусиный полностью исключаются. Жиры ограничиваются до 30 г, или исключаются полностью, если наблюдаются рвота, понос, тошнота желтуха. Углеводов в рационе должно быть 40-450г, в том числе простых углеводов (конфет, сахара) - до 100 г.

Этиотропная терапия (антибиотики):

- Цефабол - лекарственное средство <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%B5%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D1%81%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0>, содержащее действующее вещество цефатоксим - полусинтетический антибиотик <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BD%D1%82%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D0%BE%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B8> группы цефалоспоринов <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A6%D0%B5%D1%84%D0%B0%D0%BB%D0%BE%D1%81%D0%BF%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%8B> III поколения, широкого спектра действия, для парентерального введения.

Применение: 1,0 г х 2 р/д, внутривенно капельно, развести в 250,0 мл физиологического раствора.

Кларитромицин - полусинтетический антибиотик из препаратов группы макролидов, широкого спектра действия.

Применение: 500 мг х 2 р/д внутрь.

Патогенетическая терапия:

- Бромгексин - лечебный препарат, оказывающий муколитическое (секретолитическое), отхаркивающее и слабое противокашлевое действие.

Применение: 2 т х 3 р/д.

Кроме того, больному назначен Омез - антисекреторное средство - угнетает секрецию желудком соляной кислоты (блокатор протоновой помпы), поскольку у больного обнаружены эрозии слизистой желудка.

Применение: 20 мг х 20 р/д.

Дневник

Дата	Температура, пульс, АД	Состояние	Назначения
9.04.12	38,8 0С 72 уд/мин 90/60 мм рт. ст.	Жалобы: боли в передне-верхних отделах грудной клетки справа при кашле, а также в правом подреберье, слабость, кашель. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного активное. Кожа, слизистые оболочки нормальной окраски. В передне-верхних отделах грудной клетки справа выявлено усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, ослабленное везикулярное дыхание. Поверхностная пальпация живота болезненная.	Режим палатный Диета общая Цефабол 1,0г x 2 р/д в/венно Кларитромицин 500 мг х 2 р/д внутрь. Бромгексин 2 т х 2 р/д внутрь. Омез 20 мг х 2 р/д внутрь.
12.04.12	36,6 0С 70 уд/мин 90/60 мм рт. ст.	Кашель не усилен, появилась слизистая мокрота. Часто стал беспокоить по ночам, вынуждает просыпаться от удушья. Первый день нет температуры, в последний раз была 38,8 0С. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного активное. Нижняя граница печени по срединно-ключичной линии на 4 см ниже рёберной дуги справа.	Режим палатный Диета общая Цефабол 1,0г x 2 р/д в/венно Кларитромицин 500 мг х 2 р/д внутрь. Бромгексин 2 т х 2 р/д внутрь. Омез 20 мг х 2 р/д внутрь.
16.04.12	37,2 0С 68 уд/мин 80/60 мм рт. ст.	Жалобы: усиление боли в передне-верхних отделах грудной клетки справа. Кашель сопровождается выделением слизисто-гнойной мокроты утром и днём. Состояние удовлетворительное, сознание ясное.	Режим палатный Диета общая Цефабол 1,0г x 2 р/д в/венно Кларитромицин 500 мг х 2 р/д внутрь. Бромгексин 2 т х 2 р/д внутрь. Омез 20 мг х 2 р/д внутрь.
23.04.12	37,0 0С 70 уд/мин 90/60 мм рт. ст.	Мокрота стала отходить больше, кашель переносит легче. Аппетит улучшился. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. В передне-верхних отделах грудной клетки справа объективная симптоматика прежняя.	Режим палатный Диета общая Цефабол 1,0г x 2 р/д в/венно Кларитромицин 500 мг х 2 р/д внутрь. Бромгексин 2 т х 2 р/д внутрь. Омез 20 мг х 2 р/д внутрь.

 

Прогноз

Прогноз по пневмонии благоприятный в связи улучшением состояния больного - уменьшились проявления общевоспалительного синдрома, температура тела нормализовалась, т.е. бактериальная инфекция подавлена.

Однако, у больного цирроз печени в активной фазе с признаками декомпенсации по паренхиматозному типу. Поскольку заболевание прогрессирует, прогноз неблагоприятный. Поэтому больной нуждается в переводе на другую работу в результате неудовлетворительных условиях труда.

 

Рекомендации

В настоящее время больной продолжает лечение в стационаре.

В дальнейшем рекомендовано:

избегать переохлаждения,

прекратить применение алкоголя,

прекратить курить.

Наблюдение у участкового терапевта в течение трёх месяцев после перенесённой пневмонии.

Наблюдение у гастроэнтеролога по поводу цирроза печени.

Рекомендуется амбулаторно выполнить дыхательный тест для диагностики инфекции H. pilory и при положительном результате - пройти эрадикационную терапию.

 

Список литературы

1) Физические методы исследования в клинике внутренних болезней. Ф.Ф. Тетенев. Томск, 1995 г. Издательство Томского университета.

2) Пропедевтика внутренних болезней. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. Москва, 2008 г. Издательская группа "ГЭОСТАР-Медиа".

)   Расспрос больных в клинике внутренних болезней. Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова. Томск, 2010 г. Сибирский Государственный Медицинский Университет.

)   Внебольничная пневмония у взрослых. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Москва, 2006 г.

5) Лекарственные средства, М.Д. Машковский, Харьков, изд. Торсинг, 1997г.