IV. Диагноз и его обоснование

Беременность первая 39-40 неделя, продольное положение плода, головное предлежание, позиция первая, передний вид. Роды первые, срочные. Отягощенный акушерско - гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (2017 г.). Железодефицитная анемия 2 степени тяжести.

Обоснование диагноза.

Диагноз беременности поставлен на основании наличия признаков беременности:

Достоверные признаки:

Пальпируются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности) плода. Наличие шевелений плода, которые ощущает беременная. Также движения плода ощущает врач при обследовании. Выслушиваются сердечные тоны плода: сердцебиение ясное, ритмичное, 137 ударов в минуту. Выслушивается слева ниже пупка.

Данные КТГ от 10.03.2019 года: нормальный тип кривой.

Данные УЗИ от 10.03.2019 года: беременность 39 неделя.

Вероятные признаки беременности:

Прекращение менструаций у здоровой женщины репродуктивного возраста.

Изменение величины, формы и консистенции матки.

Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

Обоснование срока беременности:

По первому дню последней менструации: 39 неделя

По данным УЗИ: 39-40 неделя

Железодефицитная анемия на основании жалоб(головокружение, головная боль, слабость), данных ОАК( Нв 82 г/л), данных биохимического анализа крови(Железо сыворотки 4,3 мкмоль/л, Ферритин 5 мкг/л), 2 степень тяжести, так как Нв меньше 90, но не ниже 70 г/л.

 

 

V. План ведения родов от 11.03.2019г:

 

Роды предполагается вести через естественные родовые пути. Контроль гемодинамики женщины и состояния плода. КТГ- контроль, контроль АД у матери. В случае отсутствия родовой деятельности или слабой родовой деятельности- родоусиление путем введения окситоцина Solutionis Oxytocini 5 ED- 1 ml, предварительно развести в изотоническом растворе натрия хлорида Solutionis Natrii chloridi 0,9%- 400 ml. II период- по акушерской ситуации с клинической оценкой таза. При рождении ребенка в состоянии асфиксии проводятся соответствующие реанимационные мероприятия. III период-клиническая оценка плаценты, профилактика кровотечений путем введения окситоцина.

Прогноз родов акушерский: Учитывая, что размеры таза соответствуют размерам плода, можно прогнозировать нормальное течение родов.

 

VI. Анализ течения родов

 

9:00

Ø I период - период раскрытия, продолжительность- 2 часа 35 минут. Матка приходит в тонус. Схватки регулярные, средней силы, через 3-4 минуты по 20-30 секунд. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 142 уд/мин. Воды целы. По УЗИ доношенная беременность. Состояние роженицы удовлетворительное, жалобы, головные боли, головокружение. АД = 90/60, пульс= 74 уд/мин. ЧДД 18 в мин. Температура тела 36,8 ⁰С. На данном этапе: КТГ - контроль, контроль АД матери.

10:35. Схватки регулярные, средней силы, через 2-3 минуты по 30-40 секунд. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 148 уд/мин. Воды целы. Состояние роженицы удовлетворительное, АД= 100/70, пульс = 84 уд/мин, ЧД 20, температура 36,9⁰С, жалобы на головные боли, головокружение. На данном этапе: КТГ - контроль, контроль АД матери. Продолжается ведение родов по плану.

11:00 Схватки регулярные, средней силы, через 1,5-2 минуты по 40-50 секунд. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, 137 уд/мин. Состояние роженицы удовлетворительное, АД= 100/70, пульс = 82 уд/мин, ЧДД 20, температура 36,9 ⁰С, жалобы на головные боли, головокружение. На данном этапе: КТГ - контроль, контроль АД матери. Продолжается ведение родов по плану.

Ø II период- период изгнания, продолжительность 5 минут

11:35. Состояние удовлетворительное, АД= 110/70. Пульс= 86 уд/мин. Начались потуги умеренной силы. Излитие околоплодных вод зеленоватого цвета. Головка опускается на тазовое дно. Сердцебиение плода ясное, 135 уд/ мин, ритмичное.

11:42 Родился живой доношенный мальчик в затылочном предлежании, первой позиции с весом 3500 г, ростом 52 см.

VII. Данные новорождённого

 

Ребенок родился в 11.03.2019 года в 11:40ч родился живой доношенный мальчик в затылочном предлежании, первой позиции с весом 3500 г, ростом 52 см. Кожные покровы розового цвета с синюшными конечностями. Окружность головки= 38 см, окружность груди=37 см. Видимых пороков развития нет. Наружные половые органы по мужскому типу, анус сформирован.

Оценка по шкале Апгар:

	Число с / б	Дыхание	Мышечный тонус	Цвет к.п.	Рефлексы	Общий балл
1 мин	157 (2б)	55 (2б)	Ручки и ножки слегка согнуты (1б)	1б	2б	8
5 мин	147 (2б)	45 (2б)	Ручки и ножки слегка согнуты (1б)	2б	2б	9

Профилактика гонобленореи (время, р-р) эритромициновая мазь

Приложен к груди (время) 11:42

Ø III период родов- последовый период, продолжительность 5 минут

11:45

Самостоятельное отделение и выделение последа, целый, оболочки все. Матка плотная, родовые пути целые, кровопотеря составила 200 мл. Родовые пути целы. Состояние удовлетворительное, жалобы на головокружение. АД= 110/72.ЧСС=84 в минуту. На данном этапе: Solutionis Oxytocini 10 ED- 500 ml., внутривенно капельно.

Спустя 2 часа мать с новорождённым переведена в палату совместного пребывания «Мать и дитя»

 

VI II. Ранний послеродовый период:

11:55. Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, головокружение. Состояние матки - плотная. Выделения из половых путей умеренные темные. АД= 110/68, пульс= 87 уд/мин. Внутривенное введение окситоцина. Состояние новорожденного удовлетворительное.

12:25. Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, головокружение. Состояние матки - плотная. Выделения из половых путей умеренные темные. АД= 100/70, пульс= 74 уд/мин. Состояние новорожденного удовлетворительное.

IX. Дневник наблюдения пациентки:

11.03.2019г

Состояние удовлетворительное. Жалобы на легкое головокружение. АД=100/70 мм.рт.ст, пульс =74 уд. в мин. ЧДД=18 в мин. Температура 36,7 ⁰С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко - молозиво. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии обильные, темно - кровянистые. Высота стояния дна матки на уровне пупка.

 

12.03.2019г

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД=96/68 мм.рт.ст, пульс =72 уд. в мин. ЧДД=19 в мин. Температура 36,6 ⁰С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко зрелое. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии умеренные, темно - кровянистые. Высота стояния дна матки на 3 см ниже уровня пупка.

 

13.03.2019г

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД=90/60 мм.рт.ст, пульс =75 уд. в мин. ЧДД=18 в мин. Температура 36,8 ⁰С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко зрелое. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии умеренные, темно - кровянистые. Высота стояния дна матки на 4 см ниже уровня пупка.

X . Эпикриз:

Заключительный диагноз акушерский: Беременность первая 39-40 неделя, продольное положение плода, головное предлежание, позиция первая, передний вид. Роды первые, срочные, стремительные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (2017 год) Железодефицитная анемия 2 степени тяжести.

Эпикриз акушерский: Иванова Виктория Олеговна., 21 год, поступила 11 марта 2019 года 08:20 в родильный дом № 4 с диагнозом: Беременность первая 39-40 неделя, продольное положение плода, головное предлежание, позиция первая, передний вид. Роды первые, срочные, стремительные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (2017 г.). Железодефицитная анемия 2 степени тяжести. Проведены УЗИ плода, КТГ; подтвердился срок гестации: 39-40 неделя. 11 марта 2019 года 11:40 произошли срочные стремительные роды. Родился живой доношенный мальчик, масса= 3500 г, рост= 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. После выделения последа - введение 10 ЕД окситоцина в 500 мл изотоничского раствора натрия хлорида. Осложнений в родах нет. Произведен осмотр родовых путей с помощью акушерских зеркал. Заключение: родовые пути целы. Общая продолжительность родов 2 часа 45 минут. Послеродовой период без особенностей. Ребенок и родильница выписаны в удовлетворительном состоянии 15.03.2019 года.

 

Рекомендации:

1. Грудное вскармливание новорожденного.

2. Строгий контроль питания матери.

3. Лечение ЖДА препаратами железа (Сорбифер Дурулес по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней, после курса лечения с ОАК к терапевту)