VІ. Состояние места болезни

 

Левая доля и перешеек щитовидной железы увеличен до IIІ степени, пальпируется на боковых поверхностях шеи, эластической консистенции, с неровной поверхностью, безболезненная, определяются множественные узлы. Подвижное при глотании. Кожа над щитовидной железой обычной окраски, не отёчна, местного повышения температуры нет. Подвижность и состояние глазных яблок не нарушены. Энофтальма и экзофтальма не выявлено. Симптомы, обусловленные нарушением глазодвигательных реакций, аутоиммунной офтальмопатии отрицательные.

VIІ. Предварительный диагноз

 

На основании:

жалоб больной на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, чувство "кома" в горле при волнении, потливость, поверхностный прерывистый сон, бессонницу, дрожание рук, подъемы артериального давления до 150/100 мм рт. ст., постоянные сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего характера, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание за последние 4 месяца на 7кг, отёки ног;

данных анамнеза заболевания: впервые увеличение щитовидной железы было диагностировано в 2005 году при профилактическом осмотре. Больная дальнейшее обследование не проходила, лечения не получала.

В 2007 году впервые обратилась за медицинской помощью по поводу настоящего заболевания в связи с постоянным повышением АД, сердцебиениями, потливостью, раздражительностью и потерей массы тела. В результате обследования был поставлен диагноз тиреотоксикоз и назначено лечение. С 2008 года поставлена на учет в ЦРБ. Эффекта от лечения не наблюдалось. Заболевание прогрессировало;

данных объективного обследования: пациентка возбуждена, многословна, выглядит моложе своих лет, левая доля и перешеек щитовидной железы увеличен до IIІ степени, пальпируется на боковых поверхностях шеи, эластической консистенции, с неровной поверхностью, безболезненная, определяются множественные узлы. Кожа над щитовидной железой обычной окраски, не отёчна, местного повышения температуры нет. Подвижность и состояние глазных яблок не нарушены. Энофтальма и экзофтальма не выявлено;

можно поставить предварительный диагноз:

основной: Левосторонний узловой эутиреоидный зоб ІІІ степени

сопутствующий: хронический панкреатит, гастродуоденит

VIIІ. План обследования

 

1. Лабораторные методы:

·   Анализ крови клинический

·   Анализ мочи

·   Сахар крови

·   RW и ВИЧ

·   Кал на я/г

·   Цитологическое исследование

2. Биохимические методы:

·   Биохимический анализ крови

·   Коагулограмма

3. Специфические исследования (гормональные обследования):

·   АТПО

·   Тироксин

·   Тиротропин

·   Тиреоглобулин

4. Функциональные и инструментальные методы исследования:

·   ЭКГ

·   Узи щитовидной железы

IX. Данные дополнительных методов исследования

1. Анализ крови клинический (21.01.2014)

 

	Полученные результаты	Норма для здорового человека (ж)
Эритроциты	4,2 х 10 /л	3,4 - 5,0 х 10 /л
Гемоглобин	140г/л	120 - 160г/л
Цветной показатель	1,0	0,86-1,0
Ретикулоциты		0,2 - 1,2‰
Тромбоциты		180 - 320 х 10 /л
Лейкоциты:	7,8 х 10 /л	3,2 - 10,2 х 10 /л
Базофилы	0,5%	0 - 1%
Эозинофилы	1%	0,5 - 5%
Палочкоядерные нейтрофилы	1%	1 - 6%
Сегментоядерные нейтрофилы	65%	47 - 72%
Моноциты	5%	3 - 11%
Лимфоциты	29%	19 - 37%
СОЭ	9мм/ч	2 - 20мм/ч
Гематокрит		36 - 42%

 

Все показатели находятся в пределах нормы.

.   Анализ мочи (21.01.2014)

Цвет - светло-желтый

Прозрачность - прозрачная

Реакция - слабокислая

Удельный вес - 1,015

Белок - следы

Эпителий - 2 - 3 в п/з

Лейкоциты - 2 - 3 в п/з

Эритроциты - 1 - 2 в п/з

Слизь - много

Все показатели находятся в пределах нормы.

.   Кровь на сахар (04.01.2014).

Сахар крови - 4,8 ммоль/л

Показатель соответствует норме.

.   RW и ВИЧ

Реакция Вассермана отрицательная.

.   Кал на яйца глистов.

Яйца гельминтов не обнаружены.

. Цитологическое исследование

В препарате, на фоне клеточных элементов, характерных для кисты, цитограмма микрофолликулярной аденомы без признаков атипии клеток.

7. Биохимический анализ крови (11.11.2013)

	Полученные результаты	Норма
Общий белок	66 г/л	65 - 85 г/л
Билирубин	8,6 мкмоль/л	8,5 - 20,5 мкмоль/л
Холестерин общий	2,98 ммоль/л	2,97 - 8,79 ммоль/л
Калий крови	5,5 ммоль/л	3,8 - 5,2 ммоль/л
Натрий крови	143 ммоль/л	138 - 217 ммоль/л
Кальций крови	2,19 ммоль/л	0,75 - 2,5 ммоль/л
Магний	0,84 ммоль/л	0,78 - 0,91 ммоль/л
АЛТ	0,38 ммоль/ (час·л)	0,1 - 0,68 ммоль/ (час·л)
Мочевина	7,2 ммоль/л	3,33 - 8,32 ммоль/л
Тимоловая проба	2 ед.	До 4 ед.

 

Все показатели в пределах нормы.

 

. Коагулограмма (11.11.2013)

	Показатели	Норма
Протромбиновый индекс	89%	80 - 100%
Время рекальцификации плазмы	70сек	60 - 120сек
Тромботест	VI степень	IV - V степень
Фибриноген	3,1 мкмоль/л	5,9 - 11,7 мкмоль/л
Фибриноген В	отрицательный	отрицательный

 

На данной коагулограмме наблюдается снижение уровня фибриногена и повышение тромботеста.

 

. Уровень гормонов крови (26.02.2013)

	Показатели	Норма
АТПО	35,1 нмоль/л	До 35 нмоль/л
Тироксин (Т4)	20.04нмоль/л	12-22 нмоль/л
ТТГ	2,06 нмоль/л	0,17 - 4,5 нмоль/л
Антитиреоглобулин	<20 нмоль/л	<40 нмоль/л

 

Все показатели в норме.

. ЭКГ (14.01.2014)

Синусовый ритм, нормальная деполяризация и реполяризация.

Заключение: Синусовая тахикардия.

.   УЗИ щитовидной железы (14.01.2014)

Размеры: правая доля - 20*18*49 мм, V= 92 см³; левая доля - 32*36*64 V= 38,2 см³, перешейка 4 мм.

Контуры - слизистые.

Структура: правая доля - изоэхогенная, узлы 9 и 10 мм сливающиеся между собой; левая доля - субтотальнно замещена узловыми образованиями 45* 28 * 35 мм, с кистозными расширениями до 10 мм.

Сосудистый рисунок - обширный, интернодулярный.

Регионарные лимфоузлы - подчелюстные 10*10 мм.

Заключение: смещенный зоб с признаками тиреоидита.