ХІІІ. Протокол операции

 

Дата и время операции: 26.03.2014, 10.40-12.00

Диагноз до операции: Левосторонний узловой эутиреоидный зоб ІІІ степени.

Обезболивании: ТВВА с ИВЛ

Диагноз после операции: Левосторонний узловой эутиреоидный зоб ІІІ степени.

Хирург - Бондаренко И.С.

Ассистент - Василенко Е.Н.

Операционная медицинская сестра - Качайло И.Д.

Анестезиолог - Григорович Л.И.

Операционное поле трижды обработано спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Линейным разрезом согласно силовым линиям рассечена кожа, подкожная клетчатка, первая фасция, платизма, вторая фасция, выделены и перевязаны яремне вены. Тупо отслоен кожно-подкожный-фасциальный лоскут. Рассечена третья, четвертая фасции, претрахеальные мышцы.

При ревизии щитовидной железы обнаружено следующее:

Правая доля размерами 35*20*18 мм, диффузно увеличена, без наличия узлов.

Левая доля размерами 64*35*30, диффузно увеличена, содержит солитарный узел размерами 45*35, занимает почти всю долю, множество узлов, не выходящих за пределы фасции. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Прорастания в окружающие ткани нет. Перешеек размерами 15*6*3 мм, содержит узел размерами 12*7*5, ограниченно подвижен.

Учитывая имеющиеся изменения произведена гемитиреоидэктомия слева.

Паратрахеально оставлен участок железы размерами справа - норма, слева-0 мм. Масса оставленной части железы - 12 г. Проверка на гемостаз, санация раны раствором хлоргексидина биглюконата. Дренирование раны (полоской из латекса) через рану по средней линии. Рана ушита до дренажа. Хлоргексидин на кожу. Асептическая повязка. ДОР-45 мм.

Описание препарата.

Удаленная левая доля щитовидной железы размером 64*35*30, содержит солитарный узел размерами 45*35, в капсуле, не выходит за пределы капсулы, полихромного цвета, диффузно уплотнена, с выраженной дольчатостью, с соединительнотканными включениями.

Масса удаленной части щитовидной железы 25,0 г. Препарат отослан на патогистологическое исследование.

 

ХІV. Дневник

 

 

Жалобы на наличие объемного образования на передней поверхности шеи, затруднение глотания и дыхания, общую слабость. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 0С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 18 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС - 90 /мин. АД 150/100 мм. рт. ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.localis: при осмотре отмечается наличие объемного образования на передней поверхности шеи, расположенного асимметрично относительно срединной линии слева, размерами 7*10 см, представляющее собой увеличенную щитовидную железу. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены; не спаяны с подлежащим объемным образованием. При пальпации левая доля и перешеек щитовидной железы значительно увеличены (до III ст.), плотные, легко смещаемы; в области левой доли щитовидной железы пальпируются несколько плотных узлов (диаметром до 1 см). Регионарные лимфоузлы области шеи при пальпации не увеличены, плотноэластической консистенции, безболезненны, легко смещаемы.

 

Сознание ясное. Температура тела 36,4 0С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 16 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС - 75 /мин. АД 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.localis: Проведена гемитиреоидэктомия слева. Поставлен дренаж, отделяемое не гнойного характера, скудное.

 

Сознание ясное. Температура тела 36,6 0С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Частота дыхания 17 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС - 70 /мин. АД 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.localis: рубец на передней поверхности шеи, 7*2см, слегка болезнен при пальпации, заживление первичным натяжением, без патологического отделяемого.

ХV. Эпикриз

 

Больная - поступила в хирургическое отделение 26.03.2014 с диагнозом: Левосторонний узловой эутиреоидный зоб ІІІ степени.

При поступлении предъявляет жалобы на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, чувство "кома" в горле при волнении, потливость, поверхностный прерывистый сон, бессонницу, дрожание рук, подъемы артериального давления до 150/100 мм рт. ст., постоянные сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего характера, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание за последние 4 месяца на 7кг, отёки ног;

Данные анамнеза заболевания: впервые увеличение щитовидной железы было диагностировано в 2005 году при профилактическом осмотре. Больная дальнейшее обследование не проходила, лечения не получала.

В 2007 году впервые обратилась за медицинской помощью по поводу настоящего заболевания в связи с постоянным повышением АД, сердцебиениями, потливостью, раздражительностью и потерей массы тела. В результате обследования был поставлен диагноз тиреотоксикоз и назначено лечение. С 2008 года поставлена на учет в ЦРБ. Эффекта от лечения не наблюдалось. Заболевание прогрессировало;

Данные объективного обследования: пациентка возбуждена, многословна, выглядит моложе своих лет, левая доля и перешеек щитовидной железы увеличен до IIІ степени, пальпируется на боковых поверхностях шеи, эластической консистенции, с неровной поверхностью, безболезненная, определяются множественные узлы. Кожа над щитовидной железой обычной окраски, не отёчна, местного повышения температуры нет. Подвижность и состояние глазных яблок не нарушены. Энофтальма и экзофтальма не выявлено;

Лабораторные данные:

ЭКГ

Синусовый ритм, нормальная деполяризация и реполяризация.

Заключение: Синусовая тахикардия.

УЗИ щитовидной железы

Размеры: правая доля - 20*18*49 мм, V= 92 см³; левая доля - 32*36*64 V= 38,2 см³, перешейка 4 мм.

Контуры - слизистые.

Структура: правая доля - изоэхогенная, узлы 9 и 10 мм сливающиеся между собой; левая доля - субтотальнно замещена узловыми образованиями 45* 28 * 35 мм, с кистозными расширениями до 10 мм.

Сосудистый рисунок - обширный, интернодулярный.

Регионарные лимфоузлы - подчелюстные 10*10 мм.

Заключение: смещенный зоб с признаками тиреоидита.

Было назначено и проводится следующее лечение:

Режим: постельный.

Диета <http://berry-goji.com>: стол № 15 с повышенным содержанием белков и витаминов.

Медикаментозная терапия:. Mercazolili 0,005 по 1 таблетке 3 раза в день.. Anaprilini 0,04 по 0,5 <http://www.lightinthebox.com/ru/0-5-carat-cross-snowflake-women-sona-diamond-ring-sterling-silver-white-gold-plated_p972027.html> таблетки 2 раза в день.. Dimedroli 1% - 1,0 ml в/в капельно 1 раз в день Sol. Riboxyni 2% - 10 ml в 200 мл физ. р-ра 1 ампулу внутривенно капельно Sol. Pyridoxini 5% - 1,0 <http://www.lightinthebox.com/ru/1-0-lcd-voice-recorder-with-mp3-music-player-silver-8gb_p1076268.html> ml по 1 мл в/м 2 раза в день Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1,0 ml по 1 мл в/м 2 р/д Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1,0 ml по 1 мл в/м 2 раза в день Хирургическое лечение: гемитиреоидэктомия слева.

Прогноз заболевания Прогноз для жизни - благоприятный.

Прогноз для выздоровления - благоприятный.

Прогноз для трудоспособности - благоприятный

ХVІ. Список литературы

 

1. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. М.: Медицина, 2001

. Машковский М.Д. Лекарственные средства. издание 15. - Москва. - "Новая Волна". - 2005.

. Кондратьева Л.В. Лечение тиреотоксикоза // Лечащий врач. - №5. - 2005.

. Курникова И.А., Корепанов А.М., Чернышова Т.Е., Климентьева Г.И., Схемы лечения основных заболеваний эндокринной системы: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов. - Ижевск, 2005. - 52 с.

. План клинического обследования больного. Методические рекомендации / Сост.Я.М. Вахрушев, Л.И. Ермолова, Е.В. Белова. - Ижевск: Экспертиза, 2002. - 16 с.

. Черенько М.П., Сушко С.П., Игнатовский Ю.В., Щепотин И.Б. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных диффузным токсическим зобом // Клиническая хирургия, 2004.