СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра факультетской терапии и профболезней.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основное заболевание: острая догоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести

Сопутствующие заболевания:

хронический обструктивно - катаральный бронхит вне стадии обострения эмфизема легких ДН I хронический пиелонефрит, коралловидный нефролитиаз слева.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного: Шиленкин Валерий Петрович

Возраст: 70 лет

Семейное положение: женат

Образование: средне - техническое

Профессия, должность, место работы: пенсионер

Место жительства: Москва, ВАО Магнитогорская 25-94

Время поступления в клинику: 4.05.2010, 12:05

 

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

 

Боли в правой половине грудной клетки, связанные с актом дыхания, инспираторную одышку, малопродуктивный кашель, повышение температуры до 38,5*С, общую слабость, повышенную потливость.

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS МО RBI )

 

Считает себя заболевшим 2.05.2010, когда появилась боль в правой половине грудной клетки при дыхании, малопродуктивный кашель, отметил повышение температуры до 38,5*С, общую слабость, повышенную потливость. К врачу не обращался. В связи с ухудшением состояния: усиление боли в правой половине грудной клетки, сохранение температуры, нарастание слабости и потливости, вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила его в приемное отделение ГКБ №70 в 12:05.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( ANAMNESIS VITAE )

Краткие биографические данные: родился в поселке Тума Рязанской области, в неполной семье (нет отца), единственный ребенок в семье

Семейно-половой анамнез: женат, один ребенок (дочь)

Трудовой анамнез: по окончании техникума работал токарем

Проф. вредности: вдыхание пылевых частиц, металлической стружки

Климатические условия: благоприятные

Вредные привычки: курит в течение 55 лет (с 10 лет) по 10 сигарет в день

Перенесенные и сопутствующие заболевания: В течение жизни болела гриппом и ОРВИ. Хронический пиелонефрит, коралловидный нефролитиаз слева. Перенес аппендектомию, удаление аденомы предстательной железы.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственность: мать болела подагрой. Причины смерти родителей не помнит.

НАСТОЯЩЕГО СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО ( STATUS PRAESENS )

 

Общее состояние больной: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: астеническая

температура тела - 36,7*С

Рост: 170см

Вес: 70 кг

Осмотр лица:

Выражение лица: спокойное

Патологическая маска отсутствует

Форма носа правильная

Носогубные складки симметричные, не сглажены

Осмотр глаз и век: отечности, темной окраски, птоза век не отмечено; экзофтальма, энофтальма - не обнаружено; окраска конъюнктивы обоих глаз бледно-розовая; окраска склер белая, сосудистый рисунок выражен умеренно; форма зрачков правильная, симметричная; реакция на свет сохранена; пульсации зрачков, колец Кайзера-Флейшнера, липоидных колец вокруг зрачков не выявлено.

Осмотр головы и шеи:

Изменений движения головы не обнаружено

Изменений размера и формы головы не обнаружено

Искривления и деформации шеи не обнаружено

Пульсация сонных артерий умеренная

Пульсации яремных вен не обнаружено

Воротника Стокса не обнаружено

Кожные покровы:

Кожные покровы бледно-розовые

Влажность кожи умеренная

Тургор кожи снижен

Пигментации и депигментации кожи, сыпи не обнаружено

Сосудистых изменений не обнаружено

Кровоизлияний на коже, трофических изменений не обнаружено

Видимых опухолей не обнаружено

Послеоперационные рубцы: в левой подвздошной области длинной 6см., бледно-розового цвета, подвижен, безболезненный

Придатки кожи:

Оволосение по мужскому типу.

Форма ногтей правильная, цвет бледно-розовый, поперечной исчерченности нет, не ломкие.

Видимые слизистые:

Розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка:

Развита умеренно

Толщина кожной складки на животе 2,5 см., на спине под углом лопатки 2 см.

Отеки не обнаружены

Лимфатические узлы:

1. Затылочные - не пальпируются

2. Околоушные - не пальпируются

3. Подчелюстные - не пальпируются

4. Подбородочные - не пальпируются

5. Шейные - не пальпируются

6. Надключичные - не пальпируются

7. Подключичные - не пальпируются

8. Подмышечные - не пальпируются

9. Локтевые - не пальпируются

10. Паховые - не пальпируются

11. Подколенные - не пальпируются

Мышечная система:

Симметрично развита

Степень развития мышц - удовлетворительная

Мышечный тонус сохранен, симметричен

Сила мышц достаточна, симметрична

Болезненности и уплотнений при пальпации не отмечено

Костная система симметричная.

Деформаций и изменений костной системы не отмечено.

Болезненности при ощупывании и поколачивании костей скелета отмечено не было.

Форма кистей и стоп: патологической формы не обнаружено, симптом “барабанных палочек” не отмечен, фаланги и суставы не изменены, узелков Гебердена не отмечено, симптома печеночных ладоней не выявлено.

Суставы симметричны.

Конфигурация суставов правильная, припухлости нет.

Болезненности при ощупывании суставов нет. Движения в полном объеме.

Кожные покровы над суставами не изменены, местная температура кожи над суставами не повышена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Грудная клетка:

Развита симметрично.

Форма грудной клетки: цилиндрическая, грудина - килевидная. Надключичные и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки – умеренные, эпигастральный угол – тупой, лопатки и ключицы не выступают, соотношение переднезаднего и бокового размера- 1:1.

Экскурсия грудной клетки на уровне 4 ребра:

на высоте вдоха 2 см.,

на глубине выдоха 2 см.

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 4 см.

Дыхание:

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, отставания в дыхании одной половины грудной клетки не наблюдается. Участия в дыхании вспомогательной мускулатуры не наблюдается. Частота дыхания: 18 раз в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное. Соотношение: вдох больше выдоха.

Пальпация:

При пальпации болезненных участков нет. Грудная клетка – ригидна.

Голосовое дрожание над нижней долей правого легкого усилено: по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра.

Перкуссия легких:

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:

Верхняя граница легких:справа слева

Высота стояния верхушек спереди 4,0 см (от ключицы) 4,0 см

Высота стояния верхушек сзади На уровне 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига 5,0 см 5,0 см

Нижняя граница легких:

Linea parasternalis 5 межреб. ---

Linea clavicularis medianus 6 реб. ---

Linea acsillaris anterior 7 реб. 7 реб.

Linea acsillaris medius 8 реб. 8 реб.

Linea acsillaris posterior 9 реб. 9 реб.

Linea scapularis 10 реб. 10 реб.

Linea paravertebralis На уровне остистого отростка ХI гр. позвонка

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ:

Над всей поверхностью легких коробочный звук, но над нижней долей правого легкого: по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра определяется укорочение перкуторного звука.

Аускультация:

Над всей поверхностью легких в симметричных участках выслушивается ослабленное жесткое дыхание.

Над нижней долей справа: по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра выслушивается крепитация на фоне ослабленного жесткого дыхания.

Бронхофония над нижней долей легкого справа: по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра усилена.