Современные средства лечения
12 При выявлении у пациента пневмонии (по данным физикального и рентгенологического исследования, врач обязательно назначает ему антибактериальные препараты. Если на рентгенограмме не выявляются знаки инфильтрата, но в наличии признаки острой бактериальной инфекции (лихорадка, гнойная мокрота), то антибактериальное лечение назначается пациентам, находящимся в группе риска (лицам с хроническими обструктивными заболеваниями легких, бронхиальной астмой, курильщикам, людям, страдающим иммунодефицитом, лицам пожилого и старческого возраста). Выбор антибактериальных препаратов часто осуществляется на основании имеющихся факторов риска и предположения, какие возбудители с наибольшей вероятностью вызвали данное заболевание. Предпочтение отдают антибиотикам для перорального приема. Эффективность антибиотикотерапии оценивается через 48-72 ч от начала лечения. При отсутствии положительной динамики (снижения температуры тела, улучшения общего состояния пациента и т. д.) требуется замена или увеличение дозы препарата либо добавление антимикробного средства другой химической группы. Длительность антибиотикотерапии при неосложненной пневмонии - 5-10 дней, вт. ч. 3-4 дня после стойкой нормализации температуры тела. При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной пневмонии антибактериальная терапия должна быть более продолжительной (2-3 недели) из-за риска рецидива инфекции. Курс приема антибиотиков при осложненной ВП врач назначает каждому пациенту индивидуально. Лечение П должно отвечать своей основной цели, т. е. быть качественным и эффективным. Этой цели служит: · своевременное начало лечения (оптимально — сразу же после появления развернутой симптоматики заболевания); · выбор наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств; · постоянный контроль за эффективностью лечения и при неэффективности замена антибактериальных (АБ) препаратов не позднее 48 ч от начала их применения (правило: обязательный клинический осмотр через 48 ч от начала лечения); · соблюдение оптимальных сроков лечения — обычно не менее 7 дней (при использовании азитромицина — 3—5 дней); · реабилитационное лечение (ЛФК, физиотерапия, лечебное питание, коррекция анемии и т.п.) и наблюдение за больными в течение всего периода восстановления, т. е. от 3 до 6 мес после окончания заболевания. Этиология П. Каждому из вышеперечисленных видов П соответствуют наиболее типичные возбудители (табл. 1), что следует учитывать при выборе АБ-терапии. Так, при внебольничной П наиболее часто встречаются S.pneumoniae и атипичные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы). П у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом нередко бывают обусловлены Н. influenzae. Грамотрицательные энтеробактерии и S.aureus часто встречаются у пожилых пациентов, а также у больных СД. Возбудителями П у лиц, страдающих алкоголизмом, могут быть E.coli, K.pneumoniae, а у больных с П на фоне бронхоэктатической болезни нередко выделяют P. aeruginosa. Кроме того, существуют четкие клинические критерии, соответствующие повышенному риску инфицирования резистентными микроорганизмами (табл. 2). Выбор АБ-средств для лечения П; виды АБ-терапии. Выбор АБ-средств для лечения П зависит от вида возбудителя и его чувствительности к АБ-средствам. АБ-терапию П подразделяют на:
Таблица 2. Факторы риска инфекций, вызванных резистентными возбудителями
· Эмпирическую терапию — применение АБ-средств до выявления возбудителя. Эмпирически подобранным лечением приходится ограничиться также в тех случаях, когда выявить возбудитель не удается. При выборе препарата для эмпирической терапии следует опираться на данные о наиболее распространенных возбудителях (см. табл. 1), учитывать клинические особенности заболевания (см. ниже) и факторы риска резистентности микроорганизмов (см. табл. 2). · Терапию после выделения возбудителя. В этом случае выбор препарата зависит от вида микроорганизма и/или or результатов исследования чувствительности к антибиотикам in vitro. Как можно более раннее назначение АБ-средств больным является важнейшим фактором, снижающим летальность при П. Выбор препаратов для эмпирической терапии внебольничной П в домашних условиях. Для терапии в домашнихусловиях (нетяжелое течение внебольничной П) предпочтение отдают антибиотикам для приема внутрь. Препаратом I ряда для эмпирической терапии в домашних условиях является амоксициллин. Препараты П ряда: ■эритромицин или азитромицин (в частности, применяют при наличии аллергии к пенициллинам); ■спарфлоксацин, левофлоксацин или моксифлоксацин (используют у больных с высоким риском наличия антибиотик-резистентных микроорганизмов). У больных с сопутствующей ХОБЛ в качестве препаратов I ряда следует использовать амоксициллин/клавуланат (препаратами П рада в этом случае являются левофлоксацин или моксифлоксацин). Дополнительно к антибактериальной терапии назначают препараты, разжижающие мокроту и улучшающие ее выведение, иногда рекомендуются адап-тогены - препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма (экстракт элеутерококка, настойки: женьшеня, аралии, родиолы розовой). Оценка эффективности и безопасности. Если через 48 ч не происходит нормализации температуры тела, следует заменить первоначально применявшийся препарат на препарат II ряда или решить вопрос о госпитализации больного в стационар. Продолжительность лечения (при клинической эффективности) 7 дней. Оценка безопасности лечения складывается из учета факторов риска применения отдельных АБ-средств и контроля за возможными нежелательными реакциями на них. Выбор препаратов для эмпирической терапии внебольничной П в условиях стационара. При эмпирическое лечении П в условиях стационара (как правило, у больных с тяжелым течением внебольничной П) все препараты назначают в/в. Препаратами выбора при лечении госпитализированных больных без сопутствующих заболеваний и факторов риска являются: препараты I ряда — сочетание цефтриаксона с эритромицином; препараты П ряда — амоксициллин/клавуланат, кларитромицин. У пожилых и лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, лечение следует начинать с комбинации цефтриаксона : доксициклином или левофлоксацином. При лечении больных с сопутствующей бронхоэктатической болезнью и ХОБЛ предпочтение отдают: препаратам I ряда — комбинация цефепима (или цефтриаксона) с ципрофлоксацином; препаратам II ряда — цефтриаксон + левофлоксацин + амикацин (гентамицин). При подозрении на аспирационную П применяют: препараты I ряда – цефтриаксон в сочетании с клиндамицином; препараты II ряда – левофлоксацин + метронидазол или левофлоксацин + клиндамицин. У больных с тяжелой П, требующих лечения в ОИТ, терапию следует назачинать с комбинации: цефтриаксон + левофлоксацин + амикацин (гентамицин). При подозрении на инфекцию, вызванную синегнойной палочкой, - ципрофлоксацин + амикацин (гентамицин). Дополнительная терапия. Помимо АБ-средств, при лечении П тяжелого течения применяют: инфузионную терапию (при выраженной лихорадке, снижении АД или диуреза или при других симптомах гипогидратации); НПВС при плевральных болях; кислород (при признаках гипоксии). Дополнительно к антибактериальной терапии назначают препараты, разжижающие мокроту и улучшающие ее выведение, иногда рекомендуются адап-тогены - препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма (экстракт элеутерококка, настойки: женьшеня, аралии, родиолы розовой). Дыхательная гимнастика: 1. Надувать воздушный шарик. 2. Исходное положение (и. п.): лежа на спине, одна рука лежит на животе, другая - на груди. Медленно сделать вдох, живот выпятить. Выдох - живот втянуть (упражнение для тренировки диафрагмального дыхания). 3. И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища. Согнуть руки в локтях - вдох, разогнуть - выдох. 4. И. п.: лежа на боку, одна рука под головой, другая лежит на бедре. Свободную руку поднять вверх и потянуть к голове - вдох, опустить руку - выдох. Проделать то же, лежа на другом боку. 5. И. п.: лежа на здоровом боку со слегка согнутыми ногами (вдох). Подтянуть к животу ногу, лежащую сверху, при этом свободную руку отвести назад (выдох). Вернуться в и. п. (вдох). 6. И. п.: лежа на спине, ноги согнуты. Поднять таз -выдох. Вернуться в и. п. - вдох. 7. И. п.: лежа на спине. Руки в стороны - вдох, подтянуть согнутые ноги к груди - выдох. 8. И. п.: сидя на стуле, руки опущены. Руки в стороны - вдох, обхватить перекрещенными руками грудную клетку - выдох. 9. И. п.: сидя на стуле, руки на коленях. Отвести правую руку в сторону - вдох, положить на противоположное плечо, наклониться влево - выдох. Повторить с другой рукой. 10.И. п.: сидя на стуле, руки - на поя 11.И. п.: сидя на стуле, руки на коленях. Поднять руки вверх - вдох, опустить руки на колени, слегка наклоняясь вперед - выдох. 12.И. п.: сидя на стуле, руки - за голову. Локти хорошо развести - вдох, наклониться вперед, локти свести - выдох. 13.И. п.: сидя на стуле, держась руками за его спинку. Прогнуться, свести лопатки - вдох, расслабить мышцы спины - выдох. 14.И. п.: стоя, руки опущены. Развести руки в стороны - вдох, наклониться вперед, обнять грудную клетку, слегка сжимая ее, - выдох. 15.И. п.: стоя, ноги на ширине плеч, выпрямлены, вытянуты вперед (вдох). Повернуть туловище в сторону - выдох, вернуться в и. п. - вдох. 16.И. п.: стоя, руки на поясе - вдох. Наклон вперед - выдох, вернуться в и. п. - вдох. Каждое упражнение следует повторять 6-8 раз в медленном темпе. Если врач не разрешил вставать, следует делать только те упражнения, которые выполняются лежа. Оценку эффективности лечения проводят: клинически (контроль за динамикой симптомов П и температурой тела); рентгенологически — каждые 7 сут до нормализации состояния (за исключением больных с подозрением на абсцедирование, плеврит и др. — рентгенографию у этих больных проводят чаще); микробиологически (при госпитализации в стационар и повторно при неэффективности лечения). Сроки лечения: при неэффективности (сохранение симптомов и лихорадки, ухудшение рентгенологической картины) смену АБ-средства проводят через 24 ч; при эффективности АБ-терапии ее проводят еще 2—3 дня после нормализации температуры тела, но всего не менее 7 дней (исключения: абсцедирующая П, сепсис, П, вызванная L. pneumoniae u S. aureus, — продолжительность лечения в этих случаях составляет не менее 21 дня).
Список используемой литературы 1. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) Выпуск IV. – М.: «Эхо», 2003. – 928 с. 2. Новая аптека, № 17, 2009. Статья: Внебольничные пневмонии: современные знания, стр. 17-20.
12
Популярное: Генезис конфликтологии как науки в древней Греции: Для уяснения предыстории конфликтологии существенное значение имеет обращение к античной... Почему люди поддаются рекламе?: Только не надо искать ответы в качестве или количестве рекламы... Как построить свою речь (словесное оформление):
При подготовке публичного выступления перед оратором возникает вопрос, как лучше словесно оформить свою... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (154)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |