Правила обязательного медицинского страхования

Правила ОМС разрабатываются и утверждаются в каждом субъекте РФ на основании закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных в ФФОМС. Если в законе определяются предмет, объект и субъекты ОМС, их права и обязанности, то в типовых правилах устанавливаются основные требования к регулированию взаимоотношений в системе ОМС.

Все отношения между субъектами ОМС строятся на договорной основе, за исключением отношений, возникающих по уплате страховых взносов между страхователями и фондами ОМС.

Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации возникают при заключении договора обязательного медицинского страхования работников, за которых работодатель – страхователь обязан платить взносы на ОМС. Страховая медицинская организация не в праве отказать в заключении договора обязательного медицинского страхования обратившимся к ней страхователям при условии, что они зарегистрированы в ТФОМС и уплачивают страховые взносы в фонды ОМС. Договор заключается не менее чем на 1 год.

В договоре предусматривается, что СМО обязывается при обращении застрахованного гражданина в медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, за получением медицинских услуг, также включенных в территориальную программу ОМС, оплатить стоимость предоставленной лечебной помощи. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному риску каждого застрахованного не ограничивается. Кроме основных условий страхования договор на обязательное медицинское страхование должен содержать данные о контингенте застрахованных и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках территориальной программы ОМС. Страховщик обязан заключить договоры о предоставлении медицинских услуг по ОМС со всеми учреждениями, включенными в данный перечень.

Заключение договоров ОМС работающего населения строится по производственному принципу. В этом случае страхователь вправе обратиться в любую СМО, имеющую лицензию на провидение обязательного медицинского страхования. СМО вправе досрочно расторгнуть договор ОМС, если ею будет получена информация от ТФОМС о том, что страхователь не платит в фонд положенные страховые взносы. При неуплате страхователем взносов ТФОМС должен финансировать страховую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев, по истечении которых СМО оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств или может расторгнуть договор. В случае досрочного расторжения договора ТФОМС оплачивает экстренную и неотложную помощь гражданам, застрахованным по расторгнутому договору, вплоть до заключения страхователем нового договора обязательного медицинского страхования. [10, c. 355]

Финансирование ОМС осуществляется по договорам, заключаемым между территориальными фондом и страховой медицинской организацией. Фонд обязан заключать договор финансирования со СМО при наличии у последней заключенных договоров ОМС со страхователями и договоров на предоставление медицинских услуг с лечебно-профилактическими учреждениями.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, заключаемый между страховой организацией и медицинским учреждением, также носит обязательный характер. ЛПУ не вправе отказать страховой компании в заключении договора на обслуживание застрахованных граждан, которые в соответствии с порядком организации медицинского обслуживания населения на данной территории имеют право на получение медицинских услуг в этом учреждении. В случае невозможности отказать медицинскую помощь застрахованному гражданину, обратившемуся в данное медицинское учреждение, где ему окажут услуги в полном объеме, предусмотренном территориальной программой ОМС.

Лечебные учреждения несут ответственность перед страховой медицинской организацией в случае нарушений по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам. Типовыми правилами ОМС предусмотрена уплата штрафа за непредставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки.

Страховой полис выдается СМО каждому застрахованному ею гражданину и удостоверяет заключение договора ОМС в его пользу. При обращении в медицинское учреждение застрахованный гражданин обязан предъявлять полис и документ, удостоверяющий его личность. Вместе с тем отсутствие у гражданина, обратившегося за медицинской помощью, страхового полиса не является основанием для отказа или переноса сроков лечения. В таком случае ЛПУ должно известить об этом страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС, которые обязаны определить страховую принадлежность гражданина и предоставить требующуюся помощь. Экстренная и неотложная медицинская помощь оказывается незамедлительно. В случае необходимости плановой медицинской помощи предполагается наличие очередности.

Работающие граждане получают страховые полисы по месту работы. В случае увольнения они обязаны сдать полис работодателю, который передает его в страховую медицинскую организацию. При трудоустройстве гражданин получает новый страховой полис у нового работодателя или страховой медицинской организации.

Неработающие граждане получают полисы по месту жительства в уполномоченных органах административного управления. При изменении постоянного места проживания неработающие граждане должны перерегистрировать страховой полис в СМО, осуществляющей медицинское страхование неработающего населения, по новому месту проживания.[1]

В целях получения первичной медицинской помощи гражданин должен быть зарегистрирован в базовом амбулаторно-поликлиническом учреждении (АПУ), включенном в программу ОМС. Для граждан, не имеющих регистрации, базовым считается АПУ по месту постоянного проживания застрахованного. Права граждан по выбору медицинского учреждения регламентируются территориальной программой ОМС. Перечень медицинских учреждений, предусмотренных территориальной программой ОМС и осуществляющих медицинскую помощь по страховому полису, должен быть предоставлен застрахованному страховой медицинской организацией, выдавшей полис.

Медицинское учреждение обязано по требованию застрахованных граждан предоставлять им информацию о:

1) перечне медицинских услуг, входящих в программу ОМС и оказываемых бесплатно;

2) правилах выбора врача в данном медицинском учреждении;

3) льготах по медицинскому и лекарственному обеспечению, предусмотренных законодательством для отдельных категорий населения;

4) перечне и тарифах на платные медицинские услуги, оказываемые сверх территориальной программы ОМС.

В случае непредставления помощи или несоблюдения медицинским учреждением условий ее оказания застрахованный гражданин вправе обратиться по вопросам защиты своих интересов в страховую медицинскую организацию, которая обязана такую защиту предоставить.