МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ЗА РУБЕЖОМ

ОМС в Швейцарии

Обязательное медицинское страхование является в Швейцарии основным. Все живущие в этой стране лица (включая каждого члена семьи), независимо от их гражданства, должны быть застрахованы в системе ОМС. Правило также распространяется на иностранных сезонных работников и на граждан других государств, работающих в Швейцарии менее трех месяцев, но не располагающих равноценной зарубежной страховкой. Очень важно вовремя застраховаться: для вновь прибывших в страну и для новорожденных установлен срок — три месяца. Если срок превышен, все возникшие за это время медицинские расходы задним числом не покрываются.

Страховщиками, предоставляющими услуги по ОМС, в Швейцарии являются 130 больничных касс. Они действуют на некоммерческой основе и должны быть признаны конфедеративным Департаментом внутренних дел. Кроме того, они могут предоставлять услуги по добровольному медицинскому страхованию, которое предусматривает дополнительный комфорт (например, отдельную палату в больнице) или дополнительное обслуживание. [4, c. 10]

Главное отличие обязательного страхования «по-швейцарски» от российского варианта заключается в том, что каждый человек лично делает свой страховой взнос (так называемую «страховую премию») в больничную кассу, которую сам выбирает. Премии бывают разными: для детей и подростков (от 0 до 18 лет), для учащейся молодежи (от 18 до 25 лет) и для всех остальных взрослых. Премии не зависят от дохода конкретного лица, варьируются от кантона к кантону, от кассы к кассе. Федерация и кантоны (кантон Швейцарии – это единица административно-политического деления, всего в Швейцарии 26 кантонов) поддерживают тех, кто живет в стесненных экономических условиях: власти берут на себя частично или полностью выплату страховых премий. У каждого кантона на этот случай имеется своя система.

На что может рассчитывать житель Швейцарии в системе ОМС? Набор услуг четко определен. Больничная касса покрывает расходы на все основные виды лечения. Если врач рекомендует дополнительные виды лечения (например, физиотерапию) или консультации диетолога, логопеда, они тоже могут быть оплачены. Расходы на лечение, эффективность и уместность которого вызывают сомнение, обязательным медицинским страхованием не покрываются.

ОМС также покрывает лечение и пребывание в общей палате больницы, которая находится в так называемом «списке больниц» этого кантона. При несчастном случае или необходимости специального лечения за пределами кантона вопрос рассматривается больничной кассой отдельно. [14]

ОМС берет на себя расходы на покупку всех медикаментов, которые выписаны врачом и находятся в «списке лекарств» больничной кассы. Этот список постоянно пополняется и имеет сейчас около 2300 наименований. В частности, оплачиваются дженерики — качественно равноценные «копии», стоящие на две трети дешевле, чем оригинальные препараты, и содержащие те же самые действующие компоненты.

В системе ОМС оплачиваются различные профилактические мероприятия:

1) прививки, за исключением специфических «прививок путешественников» — от малярии, желтой лихорадки и т.д.;

2) восемь обследований детей дошкольного возраста, чтобы проконтролировать их нормальное развитие;

3) гинекологические обследования — один раз в три года, если предыдущие обследования, проводимые два года подряд, не выявили отклонений;

4) маммография для распознавания рака груди — один раз в год, если в семье были случаи этого заболевания.

Больничная касса может оплатить альтернативно-медицинское лечение (например, акупунктуру), если оно назначено врачом. Обязательным условием оплаты будет то, что лечение проводит дипломированный специалист.

Беременная женщина может сделать бесплатно семь обычных обследований и два УЗИ. В случае угрозы прерывания беременности назначается столько ультразвуковых исследований, сколько потребуется. Больничная касса выплачивает 100 франков курсам по подготовке к родам, где занимается женщина. Расходы на роды оплачиваются в обязательном порядке, где бы они ни проходили — дома, в больнице или специальном роддоме — при условии, что роды принимает профессиональный врач или акушерка. После родов женщина какое-то время наблюдается бесплатно и получает консультации по кормлению грудью.

Швейцарская система ОМС заботится и о тех, кто носит очки или контактные линзы. Дети до 15 лет получают 200 франков в год на новую оптику, а взрослые — 200 франков каждые пять лет. (1 швейцарский франк равняется примерно 29,19 рублям). При серьезных проблемах со зрением эта сумма автоматически увеличивается.

Сложнее всего обстоит дело со стоматологической помощью. Расходы на обычное лечение кариеса или на коррекцию прикуса у детей больничной кассой не оплачиваются. Исключение составляют тяжелые заболевания жевательной системы или последствия несчастного случая.

Жители Швейцарии могут бесплатно по направлению врача поехать на курорт — на «воды». В этом случае человеку, поправляющему здоровье, выплачивается по 10 франков в течение 21 дня. Остальные расходы несет сам отдыхающий.

Если человек по возрасту, по состоянию здоровья (например, после операции) нуждается в специальном уходе — измерении температуры тела и кровяного давления, уколах, кормлении и одевании — такие услуги ему будут предоставлены. Однако помощь по хозяйству — готовка, уборка, покупка продуктов — не оплачивается из средств ОМС. На этот случай можно заключить отдельный договор страхования.

Может случиться так, что больному потребуется специальное транспортное средство (амбулатория на колесах). Больничная касса может выделить на эти цели до 500 франков в год. То же самое касается транспортировки больного из-за границы в Швейцарию в случае необходимости. На оказание скорой помощи (при несчастном случае, инфаркте) в системе ОМС расходуется от 2500 до 5000 франков на человека. [4, c. 11]

Кроме того, больничная касса оплачивает лечение за границей, если больной находился там, скажем, в отпуске. Причем сумма оплаты может быть в два раза выше, чем стоимость этого же лечения в Швейцарии.

Необходимо отметить, что в Швейцарии часть лечебных расходов (за исключением беременности и родов) берет на себя застрахованный. Он выплачивает постоянную франшизу в размере 230 франков в год, а также 10% от стоимости своего лечения. Но эта 10-процентная доля не должна превышать в год 600 франков. Дети и подростки от уплаты франшизы освобождаются, а их 10-процентная доля не превышает 300 франков. Таким образом, если расходы на лечение взрослого человека (личный врач, больница, медикаменты, очки и т.д.) составили за год 2000 франков, он реально заплатит из своего кармана 407 франков, остальное выплатит больничная касса. При этом качество медицинских услуг в системе ОМС очень высокое.

Любой швейцарец не прочь снизить свои расходы на обязательное страхование. Такая меркантильность не считается зазорной: даже в официальной брошюре по ОМС даны советы, как это лучше сделать. Во-первых, можно найти больничную кассу, где ниже размер премии — взноса при личном страховании. На объеме услуг это никак не скажется. Отличия могут быть только в сервисе.

Во-вторых, можно выбрать особую форму страхования и тем самым уменьшить размер премии. Например, отказаться от собственного выбора врача и больницы, а вместо этого лечиться в особых центрах, где действует модель врачебного консилиума. Или выбрать бонусную страховку, когда размер премии поэтапно сокращается — при условии, что человек относительно здоров и в течение нескольких лет не подает в больничную кассу счета на оплату медицинских услуг.

В-третьих, надо использовать все льготы, которые могут быть предоставлены — на время прохождения военной службы и т.д.

Обо всех особых формах страхования и связанных с ними возможностях экономии жители Швейцарии могут узнать в своих больничных кассах, которые обязаны по закону предоставлять гражданам любую информацию. Если человек не согласен с каким-либо решением больничной кассы, он имеет право обжаловать ее действия. Поскольку швейцарцы во всем любят порядок, жалуются они методично, переходя от одной инстанции к другой. Последним звеном в этой цепочке является Конфедеративный суд по делам страхования в Люцерне. Его решение окончательное и обжалованию не подлежит. [4, c. 12]

Конечно, не все швейцарцы довольны системой обязательного медицинского страхования, но она существует не первый год и в глазах многих так же надежна и стабильна, как старейшие символы Швейцарии — банки и часы.

ОМС в Израиле

Высокий уровень израильской медицины хорошо известен в мире. Это подтверждается, в частности, данными на конец 2007 г.: детская смертность в Израиле составила 6,8 на тысячу новорожденных, средняя продолжительность жизни женщин — 82,2 года, мужчин — 78,5. Несомненно, что достижение этих показателей связано, в частности, с обслуживанием населения в рамках обязательного медицинского страхования. [7, c. 57]

Взносы по обязательному медицинскому страхованию (в буквальном переводе они называются «налог на здоровье») уплачиваются в обязательном порядке за всех работающих граждан. В настоящее время работник обязан уплачивать взнос в размере 5% от заработной платы. Работодатель должен уплачивать такую же сумму за свой счет. Начисление этих взносов производится бухгалтерией при расчете заработной платы. Перечисление взносов за всех работающих осуществляется работодателем. Частные предприниматели, студенты и все неработающие платят взносы самостоятельно (Исключение составляют замужние неработающие женщины, которые в соответствии с законом не обязаны регистрироваться в Институте национального страхования и, следовательно, не обязаны платить взносы на социальное страхование и на медицинское страхование).

По закону единственным сборщиком налогов на социальное страхование (в том числе, и на медицинское) является специальное государственное ведомство, которое называется «Институт национального страхования» и занимается организацией социального страхования в стране. В сфере обязательного медицинского страхования роль «Института национального страхования» состоит в том, что он собирает взносы на этот вид страхования, а затем перечисляет их в организации, которые выполняют функции страховых компаний по обязательному медицинскому страхованию. [11]

Такими организациями в Израиле, являются больничные кассы. Они выступают посредниками между клиентом и медицинским учреждением, осуществляющим тот или иной вид обслуживания в рамках ОМС. Но одновременно с этим они сами оказывают медицинские услуги населению.

Израильская система обязательного медицинского страхования строится на рыночных принципах. Каждый гражданин сам выбирает больничную кассу, в которой он хочет обслуживаться в рамках обязательного медицинского страхования, и не ограничен ни территориальными, ни какими-либо другими рамками.

В Израиле действует четыре больничные кассы: «Меухедет», «Маккаби», «Клалит» и «Леумит». «Клалит» принадлежит профсоюзу «Гистадрут», остальные три кассы находятся в смешанной собственности. Но работа каждой жестко контролируется государством.

Финансирование больничных касс для осуществления ОМС производится из нескольких источников.

В рамках ОМС большую часть средств в больничные кассы перечисляет уже упомянутый Институт национального страхования. Он перечисляет средства на обслуживание, как работающих граждан, так и безработных, пенсионеров, инвалидов. Некоторую часть средств (приблизительно в 4-5 раз меньшую, чем Институт социального страхования), перечисляет госбюджет. Около 6% средств поступает непосредственно от граждан. Финансирование построено так, что каждая больничная касса заинтересована в привлечении и удержании клиентов. Институт национального страхования перечисляет средства, в больничные кассы исходя не только из числа застрахованных, которые обслуживаются в конкретной больничной кассе. Размер финансирования определяется в соответствии с дифференцированным подушевым нормативом, учитывающим возраст пациента, наличие у него инвалидности и степень этой инвалидности, и некоторые другие факторы. При этом за застрахованного 80-летнего пациента больничная касса получит больше средств, чем за 30-летнего. Как известно, Израиль занимает одно из первых мест в мире по продолжительности жизни. Пациенты в возрасте 80-90 лет — не редкость в медицинской практике этой страны. Они получают такое же качественное обслуживание, как и более молодые люди.

Переход из одной больничной кассы в другую достаточно прост, это можно осуществить в определенные периоды два раза в год. Чтобы перейти в другую кассу, застрахованный заполняет специальный бланк в любом из почтовых отделений. Через два месяца клиент уже может получать обслуживание в новой больничной кассе, а до этого времени его обслуживают в старой. Объяснять причины перехода никому не требуется. Но понятно, что если клиенты в массовом порядке начинают уходить из какой-либо больничной кассы, то ее руководство постарается выяснить причины этого и принять меры к ликвидации недостатков. Ведь размер финансирования, поступающего от Института национального страхования, напрямую зависит от числа членов кассы, а объем ее расходов на ведение дела определяется в процентах от получаемых средств.

При такой системе финансирования больничные кассы являются конкурентами на рынке услуг обязательного медицинского страхования. Это заставляет их постоянно заботиться о качестве и ассортименте услуг, учитывать самые разные стороны предоставляемого обслуживания: например, запись на прием к врачу, осуществляется по телефону через централизованную диспетчерскую службу каждой кассы. В настоящее время, в целях привлечения клиентов, в «Меухедет», запись осуществляется на 4 языках, включая русский.

Обязательное медицинское страхование в Израиле включает широкий перечень услуг: лечение у семейного врача, у специалистов; разнообразные анализы и обследования с помощью новейшей аппаратуры; лечение в стационаре; различные оперативные вмешательства и др. Но есть виды медобслуживания, которые не входят в перечень услуг, оплачиваемых за счет средств ОМС. К ним относятся: вызов врача на дом; вызов скорой помощи; в некоторых случаях — обслуживание в приемном покое больницы, если не было последующей госпитализации; стоматологическая помощь и др. При этом у каждого израильтянина есть возможность получить их в рамках, либо добровольного, либо дополнительного медицинского страхования. [7, c. 59]

В каждой больничной кассе предлагается программа дополнительного медицинского страхования, которая продается только застрахованным в данной кассе. Договор на такое страхование оформляется лишь по желанию клиента. Каждая касса предоставляет в рамках дополнительной программы свой перечень услуг. Например, стоматологическую помощь, предоставление реабилитационного обслуживания после сложных операций, возможность проведения определенных операций за границей, специальную программу обслуживания беременных женщин и детей до 1 года и т.п. Оплата такой программы осуществляется по системе страховых взносов, то есть ежемесячно, несмотря на то, обращается ли клиент за услугами или нет. Размер этого взноса зависит от возраста застрахованного: чем старше застрахованный, тем больше будет размер его взноса по дополнительному страхованию. Клиент платит за дополнительную программу сам, перечисляя деньги непосредственно на расчетный счет больничной кассы. Страховые взносы по дополнительным программам медицинского страхования являются еще одним источником финансирования больничных касс.

И последним источником средств для больничных касс является плата пациентов за посещение врачей-специалистов и за прохождение сложных обследований. Эта плата, как правило, небольшая, порядка 15-25 шекелей (1 шекель приблизительно равен 8 руб.). Но она важна тем, что клиент записывается на соответствующий прием или обследование тогда, когда он действительно в этом нуждается, то есть готов заплатить за это. Такой платеж предотвращает излишние обращения пациентов за дорогостоящей медицинской помощью.

Однако система предусматривает бесплатное прохождение тех же самых процедур или посещение тех же специалистов для определенных категорий граждан с определенной периодичностью. Бесплатное обслуживание без соблюдения периодичности будет предоставлено, если врач увидит, что это необходимо по медицинским показаниям. В таких случаях оплата будет полностью произведена больничной кассой.

Посещение семейного врача (врача-терапевта) и стандартные анализы, перечень которых установлен специальными документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования, не требуют дополнительной оплаты.

Каждая больничная касса располагает разветвленной сетью медицинских учреждений (поликлиник, аптек, диагностических центров; пунктов неотложной помощи, работающих в те часы, когда поликлиники закрыты, и др.), имеет свои отделения по всей стране. Застрахованный может обратиться в любое из них.

Выбор врача не ограничивается только теми из них, что являются работниками данной больничной кассы или ее конкретного отделения. Каждая больничная касса имеет договоры с частнопрактикующими врачами, оплачивая им прием своих пациентов. При этом один и тот же частнопрактикующий врач может принимать клиентов разных больничных касс, с которыми у него есть договоры.

Каждая больничная касса также связана договорами с определенным кругом медицинских учреждений, которые могут быть в собственности не только больничных касс. Есть крупные государственные больницы, муниципальные лечебные учреждения и частные клиники. Все они, независимо от формы собственности, могут обслуживать пациентов в рамках ОМС. Для этого необходимо, чтобы медучреждение имело лицензию Минздрава Израиля, а также договор с той больничной кассой, которая направляет в это учреждение пациентов. Вместе с направлением каждый пациент приносит гарантийное письмо от больничной кассы (так называемый «бланк 17»), о том, что медицинская услуга, предоставленная пациенту в соответствии с направлением, будет оплачена больничной кассой. Для пациента услуга бесплатна. [7, c. 60]

Через больничные кассы осуществляется также финансирование льгот по лекарственному обеспечению. В Израиле нет бесплатного обеспечения лекарствами. Существуют специальные списки лекарств и списки различных категорий граждан (инвалиды; больные, страдающие определенными видами хронических заболеваний; пенсионеры). В соответствии с этими списками, нуждающиеся в лекарствах имеют ту или иную скидку на их приобретение. Даже приобретение обычных лекарств (например, жаропонижающих) по рецепту врача производится со скидкой около 10%, если покупать лекарство в той аптеке, которая связана договором с больничной кассой, выписавшей рецепт. На другие лекарства скидка бывает больше. Больничная касса из своих средств оплачивает разницу между ценой лекарства и ценой, по которой его купил пациент.

В аптеке, которая принадлежит больничной кассе, члены данной кассы будут иметь скидки при покупке не только лекарств, но и других товаров медицинского назначения.

Больничные кассы, заключая договоры с различными медицинскими учреждениями, ориентируются как на качество оказываемых ими услуг, так и на цену этих услуг. Выступая в роли страховых компаний по ОМС, приток финансовых ресурсов в которые непосредственно зависит от численности клиентов, они стремятся обеспечить наилучшее сочетание цены и качества предлагаемых ими услуг.

Клиент, как правило, не знает цены получаемой услуги, так как он ее не оплачивает. Но сама больничная касса не заинтересована в выборе медицинских учреждений, предоставляющих более дорогие, по сравнению с аналогичными, услуги. Если финансовые ресурсы больничной кассы будут расходоваться нерационально, то меньшее количество ее клиентов получат необходимое им обслуживание.