ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ФИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: ФИО, 10 месяцев

Клинический диагноз: Инфекционный энтероколит, средней степени тяжести. Токсикоз с эксикозом I степени. Фолликулярная ангина.

Сопутствующий: ПП ЦНС, восстановительный период

 

Начало курации: 28.05.07

Окончание курации: 31.05.07

 

 

Барнаул, 2007 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

ФИО больного:

Дата рождения: 04 августа 2006 года

Пол: мужской

Возраст: 10 месяцев

Домашний адрес:

Дата настоящего заболевания: 25. 05.07

Дата обращения к врачу: 28.05.07

Дата госпитализации: 28. 05.07г 05⁵⁵

Дата выписки:

Дата начала курации: 28. 05.07

Дата окончания курации: 31.05.07

Диагноз при поступлении: инфекционный энтерит. Фолликулярная ангина.

Диагноз клинический: Инфекционный энтероколит, средней степени тяжести. Фолликулярная ангина.

Сопутствующий: ПП ЦНС, восстановительный период

 

ЖАЛОБЫ

 

Со слов мамы: у ребенка отмечается слабость, сонливость, капризность, снижение аппетита, заложенность носа, повышение температуры тела, жидкий стул. Детализация жалоб: Температура тела повышается до 38⁰С. Стул учащен до 3-4 раз в день, жидкий, желтого цвета, имеет кислый запах.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Мама считает ребенка больным с 25. 05.07 (около 3х суток), когда вечером появился жидкий стул, калового характера, желтого цвета, с кислым запахом, повысилась температура до 37,9⁰С. Ребенку дали Нурофен, температура снизилась до 37,3⁰С. Ночью ребенок спал спокойно. На следующий день стул был 3 раза с теми же характеристиками, температура не повышалась, самочувствие ребенка не страдало. На третий день заболевания у ребенка появился насморк, он отказывался от еды, стул жидкий кашицеобразной консистенции 3 раза в сутки, желто-коричневого цвета, появилась слабость. В лечении: Назол-бэби, Анаферон 1/2х4раза, Гексорал х3раза. К вечеру того же дня температура повысилась до 38,8⁰С, дали Нурофен, температура снизилась до 37,5⁰С, но через 3 часа поднялась вновь. В 05 часов мама вызвала бригаду скорой помощи, которая доставила ребенка в детское инфекционное отделение городской больницы №12. В приемном покое был поставлен диагноз: инфекционный энтерит. Фолликулярная ангина. Температура в момент осмотра в приемном покое 37,8⁰С. В течение 3 часов, проведенных в стационаре, стул был 1 раз, разжиженный, желтого цвета, с кислым запахом.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

 

Ребенок проживает в благоустроенной квартире в полной семье, санитарно-эпидемическая обстановка в семье благополучная, соблюдение санитарно-гигиенических навыков постоянно выполняется. Для питания ребенка используют продукты детского питания из магазина, воду ребенок пьет кипяченую. Контакты с инфекционными больными мама отрицает. Животных в доме нет. За пределы города не выезжали.

Пищевой анамнез: Каша «Хайка» пшенично-овсяная, сок яблоко-слива для детского питания, суп овощной с вермишелью свежесваренный, мясное пюре, фруктовое пюре «Бабушкино лукошко».

Контакт с эктопаразитами (вши, блохи, комары), а также присасывание клеща отрицает.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

 

Больной, ФИО, родился 04 августа 2006 года в благоустроенной семье, первым ребенком, от первой беременности. Роды срочные в 40 недель, путем кесарева сечения. При рождении масса 3900г, длина 54см, окружность головы 34см, окружность груди 33см, большой родничок 1х1см, закричал после санации ВДП, реанимационных мероприятий. По шкале Апгар 5-6 баллов. Обвитие пуповины вокруг плеча и шеи. Пуповинный остаток удален хирургически на 2й день, ранка сухая, узкая. Вакцинация: гепатит В, БЦЖ в роддоме.

Переведен из роддома на 7 день в детскую больницу №7, с диагнозом: ПП ЦНС гипоксически-ишемического генеза. Со слов мамы бало кровоизлияние в головной мозг. Группы риска: III, IV, V, группа здоровья IIБ.

Сейчас состоят на Д-учете у невролога, лечение получает.

В 3 месяца проведено бужирование левого носослезного канала по поводу стеноза.

Период новорожденности проходил без осложнений. Вскармливание до 8 месяцев естественное, затем искусственное. С 4 месяцев получал соки (яблоко, абрикос), с 4,5 - фруктовое пюре (яблоко, груша, абрикос). С 5 месяцев – овощные каши (картофель, Фрутолино). В 5,5 месяцев каши (овсяная, гречневая, рисовая).

Режим питания в настоящее время 5-разовое, полноценное, разнообразное, соблюдается механическое и химическое щажение.

Зубы: прорезались с 6мес на нижней челюсти, с 8мес на верхней челюсти, сейчас 7 зубов.

Профилактика рахита: получал витамин Д-2 по 500МЕ с 3,5 месяцев до настоящего времени, с перерывом на летние месяцы.

Профилактические прививки: сдвинуты на 3 месяца, после разрешения невролога.

В родильном доме - гепатит В, БЦЖ

4 месяц - гепатит В;

6 месяц – АКДС, полиомиелит;

7 месяц – АКДС, полиомиелит

8 месяц – АКДС, полиомиелит;

9 месяцев - гепатит В;

Реакции на прививки: на третью АКДС повышение температуры до 37,6⁰С, больше реакций не было.

Острыми респираторными заболеваниями белел 3 раза. Наличие в семье и у родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

 

Общее состояние ребенка средней степени тяжести, активный, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение пропорциональное. Рост 74 см, масса тела – 11200г. Питание повышенное. Температура тела 37,3⁰С.

Кожные покровы бледно-розового цвета, очагов пигментации и депигментации, сосудистых звездочек, расчесов, рубцов, геморрагий при осмотре не обнаружено. Кожные покровы суховатые, эластичность и тургор сохранены; температура, влажность кожи на симметричных участках тела одинаковая. Форма и структура ногтей не изменена.

Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, наибольшее отложение жира отмечается на передней брюшной стенке, бедрах. Периферических отеков не обнаружено. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон, размером 1х1 (слева) и 1,5х1,5см (справа), подвижные, поверхность ровная, при пальпации ребенок беспокоится.

Голова овальной формы, положение головы прямое, симптом Мюссе отрицательный, большой родничок 0,5х0,5см, не западает. Шея прямая. Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричные. Изменения окраски кожи над суставами не определяется. Мышцы развиты в пределах физиологической нормы, тонус и сила сохранены, при пальпации безболезненны; уплотнений при пальпации мышц не выявлено. Деформации суставов и искривления костей не выявлено. Амплитуда движений (активных и пассивных) в суставах не снижена, находится в пределах физиологической нормы, движения безболезненные, суставные шумы не определяются.

Органы дыхания. Частота дыхательных движений – 33/мин; дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный. Дыхание через нос затруднено, имеются слизистые выделения. Нос прямой, крылья не участвуют в акте дыхания. Слизистые ротоглотки и миндалин ярко гиперемированы, суховатые.

Наблюдается увеличение миндалин 1 степени, фолликулы заполнены зеленовато-желтым содержимым. Изъязвлений не отмечается. Явлений стеноза гортани нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.

 Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания, ригидности не обнаружено. Экскурсия грудной клетки 4 см. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый по тембру, ясный легочный.

Границы легких и подвижность нижнего легочного краяв пределах возрастной нормы.

При аускультации выслушивается пуэрильное дыхание во всех точках аускультации, хрипов нет. Крепитации и шума трения плевры не выявлено. Бронхофония в симметричных областях проводится равномерно.

Органы кровообращения. Дефигураций в области сердца не определяется. В области сердца и внесердечной области патологических пульсаций не обнаружено. Визуально верхушечный толчок не определяется.

При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 0,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, имеет площадь 1 см², высокий, сильный. В области верхушки и на основании сердца систолического и диастолического дрожания нет. Аорта в яремной ямке не пальпируется. Пульс синхронный на обеих руках, частота 150 в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.

Границы сердца в пределах возрастной нормы.

При аускультации в пяти основных точках выслушиваются ритмичные I и II тоны сердца. Тоны сердца приглушены, частота 150 в минуту, нормокардия, ритм правильный. Дополнительные тоны, а так же патологические внутри- и внесердечные шумы не выслушиваются.

Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 100/70 мм.рт.ст. При аускультации аорты, подключичных, сонных артерий патологических шумов не выслушивается.

Органы пищеварения. Углы рта симметричные, губы бледно-розового цвета. Запах изо рта отсутствует, афт, пигментации, кровоизлияний, телеангиоэктаз на слизистой рта нет. Слизистые ротоглотки и миндалин ярко гиперемированы, суховатые.

Наблюдается увеличение миндалин 1 степени, фолликулы заполнены зеленовато-желтым содержимым. Десны розовые, без патологических изменений. Ребенок свободно высовывает язык; язык розовый, сухой, сосочковый слой выражен, трещин, язв не обнаружено, корень языка равномерно покрыт беловатым налетом. Тремора нет. Зубы и десна в удовлетворительном состоянии.

Зубная формула:

                           II I I II

                               I I II

Живот: округлой формы, не увеличен, симметричный, цвет кожи не изменен, участвует в акте дыхания; при осмотре видимой перистальтики и антиперистальтики не выявляется, венозные коллатерали на передней брюшной стенке не развиты. Окружность живота на уровне пупка 47см.

Напряжения мышц брюшной стенки нет. Опухолевых образований, грыжевых выпячиваний, грыжевых ворот не обнаружено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Падалки отрицательный.

При методической глубокой пальпации по Образцову-Стражеско обнаружено следующее:

· в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра около 1 см в диаметре, не урчащего при надавливании, смещаемого на 1 см.;

· податливости ануса, явлений сфинктерита нет.

· В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 1,5 см , смещаемого в пределах 1 см., безболезненного, урчащего при надавливании;

· подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются;

·  восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правом фланке, в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра диаметром 1,5 см., не урчит при надавливании, подвижна;

· нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левом фланке, имеет вид гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 3 см, смещаемого на 1,5 см, безболезненного и не урчащего при пальпации;

·  поперечная ободочная кишка не пальпируется.

· желудок не пальпируется

· Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются.

· При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, выступает из под реберной дуги на 1 см. Поверхность ровная, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется.

Перкуторный звук над животом тимпанический. Симптом Менделя отрицательный. Размеры печени по Листову: на 1 см ниже реберной дуги,

При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника, шума трения брюшины не выслушивается. Сосудистые шумы не выявляются.

Функция кишечника: Стул учащен до 3 раз в сутки. Кал жидкий, кашицеобразный, желтого цвета.

Органы мочевыделения. В поясничной и надлобковой областях патологических изменений нет. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в поясничной области нет, мочевой пузырь над лобком не выпячивается; при пальпации надлобковой области болезненных ощущений не возникает. Половые органы сформированы по мужскому типу, выделений нет. Притупления перкуторного звука в надлобковой области нет. Мочеиспускание 15 раз в сутки.

Нервная система. Судорог, скованности, ригидности затылочных мышц нет. Рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет. Дермографизм белый, средней интенсивности, длительность реакции – 1,5 минуты. Ширина глазных щелей без патологии, открытие глазных щелей равномерное, птоза, косоглазия нет. Зрачки круглые, реакция на свет сохранена, содружественная. Симптом Греффе отрицательный.

Психическая сфера: Сознание ясное, состояние активное.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ФИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

Исходя из жалоб мамы на снижение аппетита у ребенка, заложенность носа, повышение температуры до 38⁰С тела, жидкий стул – можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система.

У больного выделены следующие синдромы:

· Синдром интоксикации: на основании жалоб на повышение температуры тела до 38⁰С, слабость, сонливость, капризность ребенка; данных объективного исследования: температура тела 37,3⁰С, пульс частота 150 в минуту.

· Энтеритический синдром: на основании жалоб на учащение стула до 3 раз в час, стул жидкий, желтого цвета, с кислым запахом, повышение температуры до 38⁰С; данных объективного исследования: кал обильный, кашицеобразный, пенистый, желто-коричневого цвета.

· Синдром дегидратации: на основании жалоб на слабость, сонливость. Данных объективного исследования: кожные покровы бледно-розовые суховатые, пульс частотой 150 в минуту. Дермографизм белый, средней интенсивности, длительность реакции – 1,5 минуты (активация симпатической нервной системы).

На основании выделенных синдромов можно предположить у больного инфекционный энтерит. Состояние ребенка средней степени тяжести на основании повышения температуры до 38⁰С, частоты стула до 3 раз в сутки, давность заболевания 3 суток, умеренно выражен синдром дегидратации. Токсикоз с эксикозом I степени на основании данных объективного осмотра: кожные покровы бледно-розовые суховатые, эластичность и тургор сохранены, слизистые суховатые, дермографизм белый, средней интенсивности, длительность реакции – 1,5 минуты (активация симпатической нервной системы), большой родничок не западает, тоны сердца ясные 150 в минуту.

На основании жалоб на снижение аппетита, повышение температуры тела, заложенность носа; данных объективного осмотра: слизистые ротоглотки и миндалин ярко гиперемированы, увеличение миндалин 1 степени, фолликулы заполнены зеленовато-желтым содержимым, выраженная инфильтрация дужек и язычка, увеличение подчелюстных лимфоузлов с обеих сторон; можно предположить у больного фолликулярную ангину.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

1. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, формула, СОЭ)

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, электролиты, рН)

4. Копрологическое исследование

5. Исследование кала на яйца глистов

6. Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору, №3, определение чувствительности выделенных штаммов.

7. Серологическое исследование крови методом непрямой гемагглютинации с повтором на 6-7 день

8. Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на BL № 3 для исключения диагноза дифтерии.

9. Посев мазков с налетов на миндалинах на флору и чувствительность к антибиотикам (для уточнения этиологии возбудителя)