Сердечно-сосудистая система
12 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
61 год.
Клинический диагноз: Основное заболевание: хронический лимфолейкоз, 1 стадия, обострение. Осложнения заболевания: нет. Сопутствующие заболевания: миокардиодистрофия, ХСН 0-1 степени.
I. Паспортная часть
1. Ф.И.О.: 2. Возраст: 61 год (27.03.49) 3. Адрес: 4. Профессия: слесарь – судосборщик, пенсионер 5. Семейное положение: женат 6. Дата поступления: 01.12.10
II. Жалобы При поступлении: на слабость, недомогание, гнусавость голоса, увеличение всех групп лимфатических узлов. На момент курации: на плохой аппетит.
III. Anamnesis morbi. Впервые заболевание проявилось 5 лет назад. Когда больной постоянно 2 раза в год обращался с жалобами на боли в горле, гнусавость голоса и увеличение шейных лимфатических узлов. Проводилось лечение ангины. Хотя еще в 19 лет были удалены гланды. В мае 2010 года поступил в 1 хирургическое отделение ЦМЧС через 2 недели от начала заболевания с жалобами на боли в области опухолевидного образования шеи справа, повышение температуры тела до 39 С. Был поставлен диагноз: острый абсцедирующий шейный лимфаденит справа. Было произведено вскрытие лимфаденита. Получено мутное серозное отделяемое в небольшом количестве (в посеве St. Epidermi). Произведена биопсия лимфатического узла. Проведено КТ шеи: опеределяется увеличение множества лимфатических узлов. КТ брюшной полости: умеренная спленомегалия, лимфаденопатия забрюшинных лимфатических узлов, вероятно лимфома. Было проведено лечение: инфузионная терапия, цефазолин, гентамицин, метрогил. Был направлен консультацию в АООД для дальнейшего лечения и обследования. С 30.08.10 по 21.09.10 больной лежал в 4 хирургическом отделении АООД. 13.09.10 был поставлен диагноз хронический лимфолейкоз. На основании гистологического исследования. Было рекомендовано продолжение лечения у гематолога АОКБ. С 21.09.10 по 12.10.10 находился на стационарном лечении во 2 терапевтическом отделении АОКБ. Госпитализирован в клинику для проведения 1 курса полихимиотерапии по программе CHOP с 24.08.10 по 28.09.10. Осложнения терапии: пароксизм мерцательной аритмии, получал гепарин, аспирин. В результате лечения отмечается сокращение периферических лимфатических узлов, улучшение самочувствия и состояния. С 27.10.10 по 17.11.10 находился повторна на стационарном лечении во 2 терапевтическом отделении АОКБ. Проведен 2 курс полихимиотерапии по программе CHOP с 30.10.10 по 03.11.10, в стандартных дозах (преднизолон, винкристин, доксорубицин, циклофосфан). Осложнение: клиника паралитической кишечной непроходимости, получал прозерин, церукал. В результате лечения отмечалась сокращение периферических лимфатических узлов, улучшение самочувствия и состояния. Выписан в удовлетворительном состоянии. 01.12.10 поступил в плановом порядке во 2 терапевтическое отделение АОКБ для проведения 3 курса полихимиотерапии по программе CHOP.
IV . Anamnesis vitae Родился 26 июня 1967 года в Северодвинске. Женат, 2 детей. По профессии – слесарь – судоремонтник, сейчас на пенсии. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание разнообразное, режим приема пищи не нарушен. Перенесенные заболевания: простудные 1-2 раза в год. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Наследственность не отягощена. Удалены гланды в 1975 году. Факторы риска: неблагоприятные условия труда. Аллергических реакций на лекарственные вещества, пищевые продукты, бытовые факторы не выявлено. Вредные привычки: не курит, бросил в 1979 году.
V . Status praesens
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, настроение бодрое. Телосложение нормостеническое (эпигастральный угол равен 900). Рост 172 см, вес 79 кг. Температура тела в подмышечной впадине 36,6 С0. Кожные покровы розовые, чистые, теплые. Целостность кожи не нарушена, эластичность и влажность ее при определении на тыльной поверхности кисти в норме, тургор сохранен. Волосяной покров соответствует полу и возрасту. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков и пастозности нет. Толщина жировой складки около пупка 2,5 см, в области плеча 1 см. Лимфатические узлы: увеличены шейные и подчелюстные до 1,5-2 см. в диаметре, надключичные и подмышечные до 0,5 – 1 см. в диаметре, без признаков воспаления, подвижные, безболезненные. Сила, тонус мышц в норме. Развитие костного скелета правильное. При осмотре позвоночника имеются все физиологические кифозы и лордозы (шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцовый кифозы). Сколиоз не обнаружен. Искривления костей и позвоночного столба нет, конфигурация позвоночника правильная, объем движений сохранен. При надавливании на остистые отростки позвонков болезненности нет. Суставы обычной конфигурации, объем их движений (активных и пассивных) осуществляется в полном объеме. Нервная система Сознание больного ясное. Поведение адекватное, больная общительная, в контакт вступает хорошо. Речь членораздельная, дикция правильная. Тактильная и болевая чувствительность в норме. Зрения вдаль и вблизи сохранено. Слух, обоняние, осязание сохранены. Сон хороший. Эндокринная система При пальпации щитовидная железа не определяется. Телосложение правильное, соответствующее полу и возрасту. Соотношение размеров туловища и конечностей, показатель роста и веса соответствует типу конституции (нормостеник). Сердечно-сосудистая система Осмотр сердечной области и периферических сосудов видимых изменений не выявил. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Сердечный горб, эпигастральная и паталогическая пульсация периферических сосудов (шеи, конечностей, “симптом червячка”) отсутствуют. Пальпация: верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии в пятом межреберье, концентрический, усиленный. Сердечный толчок не пальпируется. Перкуссия: границы относительной сердечной тупости.
границы абсолютной сердечной тупости
Границы сосудистого пучка перкуторно находятся во втором межреберье, поперечник составляет 6 см, границы аорты расширены. Аускультация: ритм сердца правильный, тоны ясные, шумов нет, прослушиваются во всех точках. ЧСС при аускультации соответствуют ЧСС при определении пульса. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон (синхронный), ритмичный, хорошего наполнения и напряжения и составляет 76 уд/мин. Пульсация височных, сонных, плечевых, бедренных артериях и артериях стоп сохранена, одинакова с обеих сторон. Артериальное давление 115/80 мм рт. ст. Видимых изменений со стороны венозной системы не выявлено. Дыхательная система Носовое дыхание свободное, гнусавость голоса. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, эпигастральный угол около 900. Обе половины грудной клетки одинакового участвуют в акте дыхания, грудная клетка резистентна, целостность ребер сохранена. Тип дыхания брюшной, акт дыхания осуществляется без участия вспомогательной мускулатуры. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины, соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. При пальпации болевых точек болезненности не выявлено. Голосовое дрожание проводится хорошо, одинаково на симметричных участках. При сравнительной перкуссии над легкими справа и слева ясный легочный звук. Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева на 3,5 см выше ключиц, сзади справа и слева на уровне седьмого остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига с обоих сторон 6 см. Топографическая перкуссия нижних границ легких:
При аускультации над легкими дыхание везикулярное, хрипов, крепитеции, шума трения плевры, перикарда нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках, не усилена.
12
Популярное: Как построить свою речь (словесное оформление):
При подготовке публичного выступления перед оратором возникает вопрос, как лучше словесно оформить свою... Как вы ведете себя при стрессе?: Вы можете самостоятельно управлять стрессом! Каждый из нас имеет право и возможность уменьшить его воздействие на нас... Почему люди поддаются рекламе?: Только не надо искать ответы в качестве или количестве рекламы... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (229)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |