Пищеварительная система

При осмотре полости рта язык чистый, влажный, без налета. Губы розовые. Слизистые полости рта, зева, десен розовые, влажные, без дефектов и высыпаний.

Осмотр живота.

При осмотре живот овальной формы, обычных размеров, симметричный. Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, расширений венозной сети на передней брюшной стенке не обнаружено.

При поверхностной пальпации живот мягкий. Расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено, болезненности, уплотнений не выявлено. Симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмера) отрицательный.

При глубокой скользящей пальпации по Образцову - Стражеско в левой подвздошной впадине пальпируется сигмовидная кишка в виде мягкого эластичного тяжа диаметром ок. 5 см, безболезненна, легко смещается, редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, она безболезненна, в форме эластического расширяющегося книзу цилиндра, умеренно подвижная. Подвздошную кишку пальпируется в виде эластического тяжа. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется справа около правой прямой мышцы живота, в виде эластического цилиндра, умеренно подвижного, при пальпации отмечается урчание. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется у левой прямой мышцы живота в виде эластического умеренно подвижного тяжа, безболезненная. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра на 2,5 см ниже большой кривизны желудка, аускультативно определяемой на 2 см выше пупка, безболезненная.

Нижний край печени пальпируется в положении лежа на спине по краю правой реберной дуги, край безболезненный, мягкий, упругий, закруглен. Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его области безболезненная. Наличие свободной жидкости в брюшной полости путем баллотирования не выявлено. Размеры печени по Курлову: 9,5Ï8,5Ï7,5 см. Селезенка не пальпируется.  Стул регулярный, оформленный, без примесей крови, 1 раз в день. Акт дефекации безболезненный.

Мочевыделительные органы

При осмотре поясничная область не изменена. Нижние полюса почек и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице в области двенадцатого ребра с обеих сторон отрицательный. Реберно-позвоночные и средние мочеточниковые болевые точки не определяются. Акт мочеиспускания не затруднен, безболезненный, частота мочеиспускания 3-4 раза в сутки. Моча светло-желтого цвета, прозрачная без примесей крови. Отеков нет.

 

VI. Результаты лабораторных и специальных методов исследования

 

Анализ крови от 02. 12. 2010 г.

Эритроциты 3,80*10¹²/л (¯)

Гемоглобин 114 г/л (¯)

Цв. Показатель 0,9 (N)

Гематокрит 32,7 %(N)

Лейкоциты 28,1*10⁹ /л (­)

Эозинофилы 0,5 % (N)

Базофилы 0,5 % (N)

Нейтрофилы 61% (N)

Сегментоядерные 36 % (N)

Лимфоциты 79,2% (­)

Тромбоциты 166*10⁹/л (¯)

СОЭ 19 мм/ч (­)

Тени Боткина – Гумпрехта 1-2-3 в поле зрения.

Заключение: Нормохромная анемия легкой степени, лейкоцитоз, лимфоцитоз относительный и абсолютный, тромбоцитопения.

 

Коагулограмма от 02.12.10

Протромбиновый индекс 94% (N)

РФМК 12,0 мг/100 мл. (­)

 

Общий анализ мочи от 02. 12. 10

Реакция кислая

Плотность 1015

Белок 0 (норма)

Сахар отсутствие (норма)

Цвет светло-желтый, прозрачная

Эпителий плоский, 1-2

Заключение: в целом, показатели мочи нормальные.

 

Электрокардиограмма от 02.12.10

Заключение: синусовая аритмия, смещение эл. оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

VII. Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз:

Основное заболевание: хронический лимфолейкоз, 1 стадия,                           обострение.

Осложнения заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: миокардиодистрофия, ХСН 0-1 степени.

Основной диагноз можно поставить на основании:

1. гемограммы: в ОАК нормохромная анемия легкой степени, лейкоцитоз (28,1*10⁹ /л), лимфоцитоз относительный (79,2%)  и абсолютный (34,5*10⁹ /л), тромбоцитопения (166*10⁹/л), Тени Боткина – Гумпрехта 1-2-3 в поле зрения.

 

2. клиническим данным: 1 стадия, нет увеличения печени и селезенки.

3. Дополнительные данные: электрокардиограмма - синусовая аритмия, смещение эл. оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

VIII. Лечение

1. Стол ОВД.

2. Режим палатный.

3. Полихимиотерапия по программе CHOP.

а). Циклофосфан - противоопухолевое средство, алкилирующее соединение

Rp.: Cyclophosphani 1400 mg

  Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml

  D. S. внутривенно 1 раз в день.

                     #

б). Доксорубицина гидрохлорид полусинтетический противоопухолевый антибиотик группы антрациклинов.

Rp.: Doxorubicini 80 mg

  Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml

  D. S. внутривенно 1 раз в день.

                     #

в). Эметрон - противорвотное средство-серотониновых рецепторов антагонист.

Rp.: Ondansetroni 8 mg

  Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml

  D. S. внутривенно 1 раз в день.

                     #

г). Преднизолон - глюкокортикостероид.

Rp.: Tab. Prednisoloni 5 mg

  D. t. d. № 10

  S. по 5 таблеток 4 раза в день.

                     #

4. Инфузионная терапия.

Rp.: Solutionis KCl 10% - 10 ml

  Solutionis NaCl 0,9% - 400 ml

D. S. внутривенно капельно, ежедневно.

                      #

5. Омез - ингибитор протонового насоса, снижает кислотопродукцию.

Rp.: Tab. Omeprazoli 20 mg

D. t. d. № 10

        S. по 2 таблетки 2 раза в день.

                     #

6. Аллопуринол - противоподагрическое средство, ксантиноксидазы ингибитор.

Rp.: Tab. Allopurinoli 0.1 mg

       D. t. d. № 10

       S. ежедневно.

                     #

 

IX. Дневник курации

08.12.10 Состояние удовлетворительное. Жалобы на плохой аппетит, чувство тошноты. При осмотре: шейные, подмышечные лимфатические узлы незначительно увеличены, безболезненны. Ps= 74 уд/мин, АД=130/90 мм рт ст.

09.12.10 Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. При осмотре: шейные, подмышечные лимфатические узлы незначительно увеличены, безболезненны. Т – 36,6⁰С, Ps= 74 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст.

 

X. Эпикриз

Кодочигов Николай Геннадьевич, 61 год поступил в АОКБ 01.12.2010 в плановом порядке для проведения 3 курса полихимиотерапия. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, недомогание, гнусавость голоса, увеличение всех групп лимфатических узлов.

Больному провели ряд лабораторных исследований: общий анализ крови (Нормохромная анемия легкой степени, лейкоцитоз, лимфоцитоз относительный и абсолютный, тромбоцитопения.) из специальных методов исследования ЭКГ (синусовая аритмия, смещение эл. оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка).

    На основании  лабораторных и специальных методов исследования был поставлен клинический диагноз:

Основное заболевание: хронический лимфолейкоз, 1 стадия,                          обострение.

Осложнения заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: миокардиодистрофия, ХСН 0-1 степени. Было проведено соответствующее лечение: курс полихимиотерапии по программе CHOP, инфузионная терапия, противоподагрическая терапия.

Рекомендации: наблюдение у терапевта по месту жительства, контроль ОАК и наблюдение гематолога.