Техника установки ХИИС

М.И. Генералов, П.В. Балахнин, И.О. Руткин, В.Н. Полысалов,

П.Г. Таразов, А.А. Поликарпов, Е.В. Розенгауз, А.А. Иванова,

 П.А. Калашников, Д.А.Гранов

ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ ИНФУЗИОННЫХ СИСТЕМ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНЬ

ФГУ Центральный научно-исследовательский

 рентгенорадиологический институт ФА ЗиСР,

Санкт-Петербург

РЕФЕРАТ

Изучены технические аспекты установки хирургически и чрескожно имплантируемых инфузионных систем (ХИИС, ЧИИС) для проведения химиоинфузии в печеночную артерию у пациентов с метастазами колоректального рака в печень, а также оценены ближайшие результаты лечения. С декабря 2001 по июнь 2006 г. имплантация инфузионных систем выполнена у 32 пациентов (18 мужчин и 14 женщин): установка ХИИС у 17 (в том числе в сочетании с полостной операцией у 14), ЧИИС у 15 больных с метастазами колоректального рака в печень. Имплантация инфузионной системы была успешной у всех пациентов. Технических осложнений не было. У 32 пациентов провели 160 циклов химиоинфузии (от 2 до 11, в среднем 4). Время функционирования инфузионных систем на настоящий момент составляет от 57 до 730 (в среднем 241) сут. Умерли 11 больных от внепеченочного прогрессирования заболевания через 4-22 мес от начала регионарной химиотерапии. Жив 21 пациент в сроки от 5 до 28 месяцев. По данным комплексного обследования, у 3 (14%) из них наблюдается полный ответ на лечение, у 13 (62%) стабилизация и у 5 (24%) прогрессирование заболевания. Однолетняя выживаемость всех 32 больных составила 76,5%.

Установка ХИИС целесообразна в первую очередь как этап внутриполостной радикальной или циторедуктивной операции. У пациентов с нерезектабельным злокачественным поражением печени более предпочтительна установка ЧИИС, которая является относительно простой, безопасной и малотравматичной процедурой. Использование имплантируемых инфузионных систем для проведения внутриартериальной химиотерапии у больных с метастазами колоректального рака в печень представляется весьма перспективным.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: регионарная химиотерапия - метастазы колоректального рака в печень – артериальный порт

Единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при злокачественных опухолях печени, является хирургическая резекция. Однако к моменту диагностики радикальное удаление опухоли возможно не более чем у 5-15% больных с метастазами колоректального рака в печень.

Большинство пациентов подлежит паллиативному лечению. В последние годы относительно широкое распространение в лечении таких больных получили методы интервенционной радиологии. Для достижения локального контроля поражения печени интервалы между циклами внутрисосудистой терапии не должны превышать 3-4 нед, однако выполнение повторных ангиографических процедур с такой частотой не всегда является технически возможным. В связи с этим активно разрабатываются методы катетеризации для проведения длительной химиоинфузии в печеночную артерию (ХИПА).

Цель настоящего сообщения - изучить технические аспекты установки хирургически и чрескожно имплантируемых инфузионных систем (ХИИС, ЧИИС) для проведения ХИПА у пациентов с колоректальными метастазами в печень, а также оценить ближайшие результаты лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИКА

Пациенты

С декабря 2001 по июнь 2006 г. имплантация инфузионных систем для проведения регионарной химиотерапии выполнена у 32 пациентов (18 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 45 до 72 лет с метастазами колоректального рака в печень.

Установка ХИИС выполнена у 17 пациентов и у 14 из них сочеталась с резекцией печени (n = 7), радиочастотной деструкцией опухолевых очагов (n = 5), резекцией первичной опухоли толстой кишки (n = 2).

Установка ЧИИС осуществлена у 15 больных с билобарными нерезектабельными колоректальными метастазами, занимающими 25%-50% объема печени.

До имплантации инфузионной системы у всех пациентов выполняли прямую или компьютерно-томографическую (КТ) ангиографию для определения артериальной анатомии печени. Для имплантации использовали артериальные порты Celsite T302 (B/Braun, Германия) или Inport APP (Isomed, Франция).

Техника установки ХИИС

Процедура проводилась в операционной под эндотрахеальным наркозом и состояла из следующих этапов:

1. Ревизия органов брюшной полости с целью исключения внепеченочного распространения опухоли. При выявлении метастатического поражения лимфатических узлов ворот печени проведение ХИПА считали нецелесообразным.

2. Холецистэктомия для профилактики холецистита, индуцированного регионарной химиотерапией.

3. Выделение артерий печеночно-двенадцатиперстной связки: общей печеночной, гастродуоденальной (ГДА) и собственной печеночной артерий на протяжении 2-3 см с перевязкой всех мелких сосудов. Обязательным этапом являлось лигирование правой желудочной артерии для исключения нецелевой перфузии химиопрепаратов в желудок. Тщательно выполняли диссекцию тканей по малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишки для снижения риска попадания цитостатиков в эти органы.

4. Катетеризация ГДА.  Инфузионный силиконовый катетер устанавливали в ГДА. Для этого ее перевязывали в 1,5-2 см дистальней устья, а на проксимальную часть накладывали мягкий сосудистый зажим. Проксимальнее наложенной лигатуры делали небольшой разрез, через который кончик катетера устанавливали в ГДА так, чтобы он не выступал в печеночную артерию. Затем катетер предварительно фиксировали с двух сторон лигатурами (рис. 1а,б) для предотвращения смещения катетера и риска тромбоза артериального русла или катетера. После фиксации катетера зажим снимали, проверяли положение кончика катетера и окончательно затягивали лигатуры. Для более надежной фиксации накладывали третью лигатуру проксимальнее первой.

5.  Имплантация под кожу камеры порта. Справа или слева над реберной дугой производили разрез кожи длиной 6-7 см. В подкожной жировой клетчатке для порта подготавливали «карман» на глубине 0,5-1,5 см от поверхности кожи. Выполнив туннелизацию подкожной жировой клетчатки в направлении лапаротомной раны, выводили силиконовый катетер в рану над реберной дугой. Катетер обрезали до необходимой длины и соединяли с камерой порта (рис. 1в), которую, погрузив в «карман», фиксировали лигатурами к поверхностной или собственной грудным фасциям. Рану зашивали таким образом, чтобы мембрана камеры порта находилась в стороне от шва. Камеру порта через кожу пунктировали иглой Surecan 22G (B/Braun, Германия) и всю инфузионную систему заполняли 2-3 мл раствора гепарина из расчета 500Ед/мл.