Методика проведения ХИПА

В течение первых 5-7 сут после имплантации у всех пациентов для оценки адекватности перфузии печени выполняли сцинтиграфию печени на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе E.CAM (Siemens, Германия) с введением в порт 2 мл раствора ^99mTc-макроагрегированного альбумина со скоростью 1 мл/мин (рис. 3а). Кроме того, выполняли многослойную спиральную КТ артериографию печени через ХИИС или ЧИИС (рис. 3б). Оценку перфузии производили по совмещенным сканам, полученным при сцинтиграфии и КТ.

ХИПА начинали на 7-10 сут. Для ее проведения камеру порта пунктировали специальной атравматической иглой Winged Surecan 19G (B/Braun, Германия). Под контролем рентгеноскопии проверяли проходимость и герметичность системы (рис. 4а,б), а также адекватность перфузии печени. В палате иглу с помощью стандартного соединения подключали к шприцевому насосу «Perfusor compact» (B/Braun, Германия), затем к наружной баллонной помпе Nipro superfuser (Nipro Corporation, Япония) и проводили ХИПА. Использовали следующую схему: карбоплатин 270 мг/м² (или оксалиплатин 85 мг/м²) в течение 60 мин (1-й день), 5-фторурацил – 295 мг/м² болюсно (1-й и 2-й дни) и 1175 мг/м² за 24 ч (1-й и 2-й дни). Внутривенно вводили 115 мг/м² лейковорина за 60 мин до введения 5-фторурацила (1-й и 2-й дни). 

Эффективность проводимой терапии оценивали по данным спиральной КТ, выполняемой в конце каждого второго цикла (42 сут).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Имплантация инфузионной системы была технически успешной у всех пациентов.

Регионарная химиотерапия через ХИИС. У 17 больных провели 71 цикл ХИПА (от 1 до 7, в среднем 4). Время функционирования ХИИС на настоящий момент составляет от 121 до 730 (в среднем 298) сут. Умерли от внепеченочного прогрессирования заболевания через 6-22 мес от начала регионарной химиотерапии 9 больных. Живы через 6-28 мес от начала терапии и продолжают получать повторные циклы ХИПА 8 пациентов. По данным комплексного обследования, у 3 из них (37,5%) наблюдается полный ответ на лечение, у 3 (37,5%) стабилизация и у двух (25%) прогрессирование заболевания.

Регионарная химиотерапия через ЧИИС. У 15 больных провели 89 циклов ХИПА (от 2 до 15, в среднем 6). Время функционирования ЧИИС составляет от 57 до 456 (в среднем 184) сут. Два пациента умерли от внепеченочного прогрессирования заболевания через 4 и 11 мес. Живы через 5 - 22 мес и продолжают получать циклы ХИПА 13 больных. По данным комплексного обследования, у 10 из них (77%) сохраняется стабилизация опухолевого процесса в печени. У 3 (23%) пациентов заболевание прогрессировало, что потребовало перейти на другую схему химиотерапии (FOLFIRI).

Однолетняя выживаемость всех 32 пациентов, получавших ХИПА составила 76,5%. За период наблюдения у 14 (44%) больных отмечено 18 осложнений (табл.1), однако прекратить регионарную химиотерапию потребовалось лишь у трех.

ОБСУЖДЕНИЕ

Методы интервенционной радиологии успешно применяются в лечении первичного и метастатического рака печени [2]. Цель регионарной химиотерапии – повышение концентрации цитостатического препарата в опухоли с одновременным снижением дозы активного вещества в общем кровотоке. Эффективность терапии напрямую зависит от кратности повторения циклов, в связи с чем наличие постоянного сосудистого доступа становится необходимым условием.

Сложившаяся в последние два десятилетия концепция «циторедуктивной» хирургии злокачественных новообразований печени включает в себя максимально возможное уменьшение опухолевой массы в организме больного за счет резекции первичной опухоли и максимального удаления метастазов. Редукция общей популяции опухолевых клеток уменьшает риск развития резистентных клонов и, соответственно, повышает эффективность дальнейшей химиотерапии, обязательной в комплексе комбинированного лечения [3,16]. Имплантация инфузионной системы представляется целесообразным дополнением к циторедуктивной операции [4].

Методика хирургической катетеризации печеночных артерий была разработана в начале 1960-х годов группой американских хирургов во главе с R. Sullivan и E. Watkins [12,15]. При типичной артериальной анатомии катетер устанавливали в устье ГДА по методике, описанной выше. При наличии аберрантных печеночных артерий, отходящих от левой желудочной или верхней брыжеечной артерий, M. Kemeny с соавт. [10] рекомендовали установку двух и более инфузионных систем. Однако, как отметили сами авторы, такой вариант катетеризации требует большого опыта оператора и сопровождается повышенным риском тромбирования артерии. Кроме того, сложной задачей является синхронизация работы нескольких помп в связи с разными объемными скоростями кровотока в артериях. Поэтому S. Curley с соавт. [7] использовали методику перераспределения артериального кровотока во время хирургической катетеризации, практически всегда лигируя аберрантные артерии и устанавливая катетер в ГДА.

Мы также считаем, что установка инфузионной системы во время оперативного вмешательства в ГДА наиболее предпочтительна. При этом выявление и «выключение» нецелевых артерий с целью перераспределения кровотока возможно во время предшествующей диагностической ангиографии. Выполнение ангиографии, на наш взгляд, является обязательным условием, так как типичная анатомия печеночных артерий наблюдается лишь у 60% пациентов. В остальных случаях имеется тот или иной вариант артериальной анатомии печени, требующий коррекции плана операции [1].

Длительное время установка ХИИС являлась единственным надежным способом обеспечения долговременной ХИПА. Так, P. Allen и соавт. [5] после хирургической установки 544 инфузионных систем наблюдали тромбоз печеночной артерии лишь у 6% пациентов. Авторы отметили, что инфузионная система в 80% случаев оставалась в рабочем состоянии два года и более, а медиана выживаемости больных с метастазами колоректального рака в печень составила 24 мес от начала регионарной химиотерапии.

Тем не менее, существенными недостатками метода хирургической имплантации являются необходимость наркоза и лапаротомии, длительное время операции (в среднем 3,6 ч), а также технические трудности удаления системы при развитии осложнений [5,7].

В последние два десятилетия значительно возрос интерес к чрескожной имплантации, что связано с качественным улучшением ангиографического инструментария, разработкой эффективных доступов и методов надежной фиксации катетеров. Появились методы чрескатетерной коррекции осложнений ХИПА, такие как эмболизация возникающих в процессе ХИПА коллатералей, чрескатетерный тромболизис, ангиопластика стенозов печеночной артерии, эмболизация и стентирование аневризм и др. [17].

       При установке ЧИИС кончик катетера обычно располагают в собственной или общей (после эмболизации ГДА) печеночных артериях. Основным недостатком является несколько более высокая по сравнению с хирургическим методом частота тромбоза печеночной артерии (8-13%) и смещения катетера (12-13%). Для снижения этого риска  Y. Arai и соавт. [6] в 1994 г. предложили фиксировать кончик катетера в ГДА мини-спиралями, а ХИПА проводить через боковое отверстие микрокатетера, расположенное в общей печеночной артерии. При данном методе частота смещений катетера составляет не более 4%, тромбоза печеночной артерии менее 7%. Однако методика не нашла широкого применения в связи со сложностью и кропотливостью вмешательства, а также высокой ценой микрокатетеров и мини-спиралей.

Наиболее целесообразным представляется метод фиксации кончика постоянного катетера в правой желудочно-сальниковой артерии [8]. При этом не требуется эмболизации кончика катетера и ГДА, так как тромбоз дистальной части катетера и желудочно-сальниковой артерии возникает спонтанно в первые несколько часов после имплантации. При использовании данной методики мы не наблюдали смещения катетера и тромбоза печеночной артерии, а также других осложнений, которые могли потребовать прекращения лечения. Три случая тромбоза катетера были успешно устранены с помощью тромболитической терапии.

Как и большинство других исследователей [8,9,13], мы использовали в качестве доступа общую бедренную артерию. Преимуществами являются легкость пункции по Сельдингеру, низкий риск тромбоэмболических осложнений, простота удаления катетера. Недостатком доступа многие годы считался более высокий риск смещения катетера в связи с подвижностью паховой области. Однако использование современных армированных катетеров, выполнение туннелизации подкожной клетчатки во время установки порта, а также применение эффективных методик фиксации кончика катетера значительно снижают риск смещения системы [11]. В нашем исследовании был лишь один случай смещения инфузионного катетера из ГДА, потребовавший его переустановки.

Очевидные преимущества установки ЧИИС заключаются в том, что процедуру выполняют под местной анестезией, без наркоза и лапаротомии. ЧИИС при необходимости может быть удалена или переустановлена. Большинство осложнений, возникающих в процессе ХИПА, устранимы с помощью методов интервенционной радиологии [14]. Среднее время состоятельности ЧИИС сравнимо с таковым при хирургической установке [18,19].

Таким образом, установка ХИИС предпочтительна как этап внутриполостной радикальной или циторедуктивной операции. У пациентов с нерезектабельным злокачественным поражением печени целесообразна установка ЧИИС, которая является относительно простой, безопасной и менее травматичной операцией. Использование имплантируемых артериальных систем делает возможным проведение регулярных циклов ХИПА. Имплантируемые системы не ограничивают активность пациента и не ухудшают качество жизни. Первые клинические данные позволяют надеяться на улучшение результатов ХИПА у больных с метастазами колоректального рака в печень.

ЛИТЕРАТУРА

1.Балахнин П.В., Таразов П.Г., Поликарпов А.А. и др. Варианты артериальной анатомии печени по данным 1511 ангиографий // Анн. хир. гепатол. – 2004. – №2. – С. 14-21.

2.Гранов А.М., Таразов П.Г., Гранов Д.А. и др. Современные тенденции в комбинированном хирургическом лечении первичного и метастатического рака печени // Анн. хир. гепатол. – 2002. – № 2. – С. 9-17.

3.Гринев М.В. Циторедуктивная хирургия: (на модели лечении колоректального рака IV стадии). – СПб.: Гиппократ, 2003. – 92 с.

4.Малиновский Н.Н., Северцев А.Н., Смирнова Н.Б. Циторедуктивная хирургия метастазов колоректального рака в печень: принципы и интраартериальная регионарная химиотерапия // Хирургия. – 2003. –  № 3. – С. 14-21.

5.Allen P., Nissan A., Picon A. et al. Technical complications and durability of hepatic artery infusion pumps for unresectable colorectal liver metastases: An institutional experience of 544 consecutive cases // J. Amer. Coll. Surg. – 2005. – Vol.201. – P. 57-65.

6.Arai Y., Sone Y., Inaba Y., et al. New methods to prevent hepatic arterial occlusion on infusion chemotherapy by percutaneous catheterization (abstract) // Cardiovasc. Intervent. Radiol. – 1994. – Vol.17. – Р. 71.

7.Curley S.A., Chase J.L., Pharm D., et al. Technical consideration and complications associated with the placement of 180 implantable hepatic arterial infusion devices // Surgery. – 1993. – Vol.114. – P. 928-935.

8.Hashimoto M., Watanabe O., Takahashi S., et al. Efficacy and safety of hepatic artery infusion catheter placement without fixation in the right gastroepiploic artery // J. Vasc. Intervent. Radiol. – 2005. – Vol.16. – P. 465-470.

9.Herrmann K.A., Waggershauser T., Sittek H., et al. Liver intraarterial chemotherapy: Use of the femoral artery for percutaneous implantation of catheter-port systems // Radiology. – 2000. – Vol. 215. – P. 294-299.

10. Kemeny M.M., Hogan J.M., Goldberg D.A., et al. Continuous hepatic artery infusion with an implantable pump: Problems with hepatic arterial anomalies // Surgery. – 1986. – Vol.99. – P.501-504.

11. Kuroiwa T., Honda H., Yoshimitsu K., et al. Complications encountered with a transfemorally placed port-catheter system for hepatic artery chemotherapy infusion // Cardiovasc. Intervent. Radiol. – 2001. – V. 24. – P. 90-93.

12. Sullivan R.D. Continuous arterial infusion cancer chemotherapy // Surg. Clin. N. Amer. – 1962. – Vol.42. – P. 365-388.

13. Tajima T., Yoshimitsu K., Kuroiwa T., et al. Percutaneous femoral catheter placement for long-term chemotherapy infusions: Preliminary technical results // Am. J. Roentgenol. – 2005. – V. 184. – P. 906-914.

14. Venturini M., Angeli E., Salvioni M., et al. Complications after percutaneous transaxillary implantation of a catheter for intraarterial chemotherapy of liver tumors: Clinical relevance and management in 204 patients // Am. J. Roentgenol. – 2004. – V. 182. – P. 1417-1426.

15. Watkins E., Khazei A.M., Nahra K.S. Surgical basis for arterial infusion chemotherapy of disseminated carcinoma of the liver // Surg. Gynecol. Obstet. – 1970. – Vol.130. – P. 581-605.

16. Wong R.J., De Cosse J.J. Cytoreductive surgery // Surg. Gynecol. Obstet. – 1990. – Vol.170. – P. 276-281.

17. Yamagami T., Kato T., Iida S., et al. Interventional radiologic treatment for hepatic arterial occlusion after repeated hepatic arterial infusion chemotherapy via implanted port-catheter system // J. Vasc. Interv. Radiol. – 2004. – Vol.15. – P. 633-639.

18. Yamagami T., Kato T., Iida S., et al. Management of end hole in placement of port-catheter system for continuous hepatic arterial infusion chemotherapy using the fixed catheter tip method // Am. J. Roentgenol. – 2005. – Vol. 184. – P. 1332-1339.

19. Zhu A., Liu L., Piao D., et al. Liver regional continuous chemotherapy: Use of femoral or subclavian artery for percutaneous implantation of catheter-port systems // World J. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 10. – P. 1659-1662.

ABSTRACT