Перитонит-воспаление брюшины

Перитонит-воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами.

Летальность составляет 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности – 85-90%.

Для понимания данного вопроса необходимо помнить.

Функции брюшины заключаются:

1. Резорбтивная-способность брюшины всасывать содержимое брюшной полости. Наибольшей всасывающей способностью обладает брюшина диафрагмы, большого сальника, подвздошной и слепой кишок.

2. Экссудативная-способность брюшины выделять жидкость и фибрин. К экссудативным участкам брюшины относят серозный покров тонкой кишки, причем наибольшая интенсивность экссудация отмечается в области ДПК, уменьшаясь по направлению к слепой кишке.

3. Барьерная функция-достигается:

А. Механической защитой органов брюшной полости. Первоочередную роль играет большой сальник.

     Б. Защита от инфекции с помощью гуморальных (комплемент свободные антитела) и клеточных (макрофаги, гранулоциты) механизмов.

Иннервация брюшины

Париетальная брюшина иннервируется соматическими нервами (ветви межреберных нервов) поэтому они чувствительны к любому виду воздействия, а возникающие при этом соматические боли четко локализованы.

Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию (парасимпатическую и симпатическую), практически не имея соматической. Поэтому возникающие при её раздражении боли не локализованы. Брюшина таза не имеет соматической иннервации, что объясняет отсутствие напряжения передней брюшной стенки при воспалительных процессах в малом тазу.

Классификация

1. По этиологии: асептический; инфекционный.

2. По виду возбудителя: стафилококковый, стрептококковый и т.д.

3. По причине возникновения: перфоративный, травматический, послеоперационный, гематогенный, криптогенный и т.д.

4. По распространенности:

Местный:

а. ограниченный (инфильтрат, абсцесс)

б. неограниченный (наличие воспалительных изменений в зоне источника перитонита без ограничивающих сращений, но с локализацией процесса в более чем двух анатомических областях.

Распространенный (разлитой).

5. По фазам развития процесса:

А. Реактивная (первые 24 часа) – фаза гиперэргической реакции организма на чрезвычайный раздражитель, вступивший в конфликт с брюшиной.

Б. Токсическая (24-72 часа) –нарастающей интоксикации, соответствует понятию «эндотоксический шок».

В. Терминальная (свыше 72 часов) – фаза глубоких нарушений обменных процессов и жизненно важных функций организма. Равнозначно понятию «септический шок».

Клиника

Первая фаза – в брюшной полости имеется незначительное, а иногда обильное количество мутного экссудата. Наблюдается гиперемия серозных покровов.

Ведущими симптомами являются резкие постоянные боли усиливающиеся при перемене положения тела, кашле, дефекации. Положение больного на спине или на боку с приведёнными к животу ногами, щадит живот при дыхании, поддерживает его при кашле, избегает лишних движений. При вовлечении в процесс верхних отлов живота боль может иррадиировать в спину, грудную клетку.

Рвота обычно бывает однократная или редкая, не приносящая облегчения. Пульс учащен до 100 ударов в мин, АД нормальное или незначительно снижено. При локализации процесса в малом тазу возможны ложные позывы на дефекацию, дизурические симптомы, иррадиация боле в область крестца или промежность. Стул отсутствует, но иногда могут быть тенезмы.

Объективное обследование живота позволяет выявит ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, иногда наблюдается асимметрия.

При поверхностной пальпации определяется защитное напряжение мышц соответственно зоне поражения париетальной брюшины воспалительным процессом. Защитное напряжение может отсутствовать при локализации процесса в малом тазу, в сальниковой сумке, а также у стариков и раковых больных, у больных с брюшным тифом, алкогольном опьянении и шоке, когда висцеромоторные процессы угнетены. Определяется положительный симптом Щеткина.

Перкуторно возможно определить зону наибольшей болезненности, которая обычно соответствует проекции органа откуда начался процесс.

Вторая фаза. Характеризуется теми же симптомами, однако местные признаки несколько сглаживаются, боли и локальная болезненность значительно уменьшаются, защитное напряжение мышц несколько ослабевает в связи с истощением висцеромоторных рефлексов. Симптом Щеткина становится менее выраженным. Перистальтика кишечника исчезает (гробовая тишина), развивается вздутие живота, задержка стула и газов.

Общие симптомы усиливаются в связи с нарастанием интоксикации. Пульс становится более 110-120 ударов в мин., АД снижается. Температура тела держится на высоких цифрах (38-39⁰С), может носить гектический характер. Дыхание учащено, появляются хрипы. Отмечается олигурия, повышается креатинин и мочевина. Явления дегидратации в виде сухости языка и слизистых.

В брюшной полости кроме мутного выпота обнаруживаются отложения фибрина в виде нитей между петлями кишечника или фибринозных наложений. Гнойное содержимое более густое с характерным запахом. Серозные покровы резко гиперемированы. Кишечник отёчен, вздут.

Третья фаза. Клинически состояние больных всё более ухудшается. Нарастают как общие, так и местные проявления перитонита. Появляется гемодинамически неэффективная тахикардия до 120-140 ударов в мин., АД резко снижено. Выраженная респираторная одышка до 30-40 в мин. Дыхание жёсткое, выслушиваются влажные хрипы, дыхание ослаблено в нижних отделах с появлением сопутствующего плеврита.

Живот резко вздут, не участвует в акте дыхания, передняя брюшная стенка ригидна, разлитая болезненность по всему животу. Симптом Щёткина положителен. Перкуторно наряду с тимпанитом отмечается тупость в отлогих местах. Перистальтика не выслушивается. Ректально отмечается нависание и болезненность стенки прямой кишки (симптом Куленкампфа).

 В брюшной полости значительное количество гнойно-ихорозного выпота. Сама брюшина во многих отделах лишена мезотелия и покрыта массивными отложениями фибрина. Кишечник резко раздут, отёчен, тёмно-красного цвета. Кровеносные сосуды резко расширены. Воспалительный процесс охватывает всю брюшную полость, а глубина поражения достигает прилежащих к брюшине тканей – в мышцах отмечается отёк и геморрагии.