Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание сердечной мышцы, обусловленное нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы.

В ИБС входят как острые, так и хронические патологические состояния, которые возникают вследствие органического поражения коронарных артерий (атеросклероз, тромбоз) или сдвигов их функционального состояния (спазм, нарушение регуляции тонуса), при которых ишемия возникает вследствие недостатка кислорода из-за неадекватной перфузии.

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований и клинических наблюдений свидетельствуют о значительном росте частоты этого заболевания среди старших возрастных групп. Россия, по данным Европейского общества кардиологов, относится к числу стран с высокой распространённостью ИБС. Частота развития ИБС увеличивается с возрастом: пик заболеваемости у мужчин отмечен в 60-70 лет, после чего частота ИБС несколько снижается. У женщин заболеваемость ИБС увеличивается с возрастом, достигая максимума в 80 лет. До 80-летнего возраста частота развития заболевания у мужчин выше, чем у женщин, а в возрасте старше 80 лет распространенность ИБС примерно одинакова у людей обоего пола и составляет 60%.

Главным патогенетическим фактором ИБС является атеросклеротическое поражение коронарных артерий, которое приводит к сужению этих артерий, что обусловливает уменьшение перфузии миокарда в состоянии покоя или ограничение возможности адекватного возрастания перфузии миокарда, когда появляется потребность в ее увеличении. Коронарный кровоток уменьшается при наличии тромбов в венечных артериях, при возникновении спазма в них или при эмболии венечных артерий.

Более частому развитию, тяжелому течению ИБС в пожилом возрасте способствует ряд факторов:

1. Возрастные изменении физико-химических и биохимических свойств крови.

2. Увеличение адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов, гиперкоагуляция, снижение функциональных возможностей фибринолитической системы, дислипидемия, диспротеинемия, ухудшение реологии крови, дисфункция эндотелия.

3. Возрастные изменения гемодинамики, обусловленные склеротическими изменениями артерий, снижением их эластичности, ограничением коронарного резерва и перегрузкой миокарда.

4. Повышенная чувствительность миокарда к катехоламинам, что при задержке в миокарде ионов Са и Na может привести к повреждению миокарда, вплоть до его некроза даже при незначительных функциональных нагрузках последнего.

В старших возрастных группах основными факторами риска являются:

- артериальная гипертензия;

- нарушения липидного и углеводного обменов;

- избыточная масса тела;

- курение;

- избыточное потребление соли;

- гиподинамия;

- недостаточное содержание в пище полиненасыщенных жирных кислот, витаминов.

Классификация ИБС:

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия:

а) стенокардия напряжения:

- стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса (I-IV);

- нестабильная стенокардия (впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия);

б) спонтанная (особая стенокардия, Принцметала).

3. Инфаркт миокарда:

а) крупноочаговый (трансмуральный, Q-инфаркт);

б) мелкоочаговый (не-Q-инфаркт).

4. Бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда.

5. Кардиосклероз (постинфарктный, атеросклеротический).

6. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

Безболевая (бессимптомная, «немая») ишемия миокарда (БИМ). Результаты патологоанатомических исследований у лиц, пострадавших в результате несчастных случаев, показали наличие атеросклеротических изменений в венечных артериях у взрослых и пожилых людей, не имевших при жизни клинических проявлений болезни. С помощью теста с физической нагрузкой у лиц без клинической картины стенокардии иногда можно выявить так называемую «немую» ишемию миокарда, т.е. наличие на ЭКГ изменений, характерных для ишемии миокарда, без приступов стенокардии.

БИМ – это транзиторное нарушение перфузии миокарда любой степени выраженности, без ангинозного приступа или его манифестных клинических проявлений. У таких больных при коронароангиографии часто выявляются обструктивные изменения в венечных артериях, при проведении мониторирования ЭКГ по Холтеру можно выявить изменения, характерные для ишемии миокарда без приступа стенокардии.

БИМ выявляется у 2-5% населения в здоровой популяции, у 30% больных постинфарктным кардиосклерозом и у 40-100% больных стабильной стенокардией. Прогноз жизни у таких больных и вероятность осложнений у них такие же, как и у больных с классической клинической картиной.

Стенокардия.Распространенность клинически выраженной стенокардии в возрасте 30-60 лет составляет около 1%, у лиц старше 60 лет она достигает 10-15%, а старше 75 лет – более 20%.

Стенокардия (СТ), «грудная жаба» – клинический синдром ИБС, проявляющийся дискомфортом или болью за грудиной, реже в предсердечной области, нередко иррадиирующий в левую руку, левое плечо и сопровождающийся чувством страха и тревоги, свидетельствующий о преходящей ишемии миокарда.

Исчерпывающее определение стенокардии дал А.Л. Мясников: «стенокардия – это сжимающие боли приступообразного характера, возникающие при определенных условиях (при ходьбе, особенно на улице, обычно вскоре после выхода из дома, после завтрака, после выхода из теплого помещения на холод), заставляющие останавливаться, проходящие от остановки и возобновляющиеся при дальнейшей ходьбе, особенно поспешной, в морозные дни чаще, чем в теплые, при встречном ветре они чаще, при ходьбе после обеда также. В закрытом помещении при ходьбе они почти не появляются. Боли могут возникать и при других резких физических усилиях, а так же под влиянием резких волнений и нервных напряжений, а в дальнейшем и во время сна. Они возникают за грудиной, реже в области сердца, отдают в левое плечо, левую руку, левую половину лица, шеи, но нередко и вправо. Иногда иррадиация носит особый характер (например, в зубы, уши, язык). Характерно постоянство иррадиации, хотя она у разных больных различна. Боли проходят через 1-2 минуты после приема нитроглицерина, прекращаются от согревания тела».

Стабильная стенокардия – наиболее частая форма ИБС у больных в возрасте старше 60 лет, однако классические симптомы заболевания выявляются лишь 10-20% пациентов.

Классификация стенокардии:

I функциональный класс. Обычная физическая нагрузка – при ходьбе или подъеме по лестнице не приводит к появлению ангинозного приступа. Приступ стенокардии возникает при очень тяжелой, быстрой или длительной нагрузке.

II функциональный класс. Незначительное ограничение обычной физической активности. Ангинозный приступ возникает при быстрой ходьбе более 500 м или подъеме по лестнице, подъеме в гору. Пациент поднимается на более чем один лестничный пролет.

III функциональный класс. Выраженное ограничение физической активности, ходьба на 100-500 м. Больной может подняться только на один лестничный пролет.

IV функциональный класс. Неспособность выполнять любую физическую нагрузку, ходьба по ровному месту менее 100 м. Ангинозные приступы могут возникать в состоянии покоя.

Особенностью приступа стенокардии у пожилых и старых людей является отсутствие яркой эмоциональной окраски его. Вегетативные проявления выражены слабо и часто просто отсутствуют. В ряде случаев вместо болевого приступа наблюдается приступообразная одышка, утомляемость. У гериатрических пациентов часто наблюдаются ощущения неопределенного характера, например, тяжесть в левой половине грудной клетки, стеснение за грудиной или в области сердца. Возникновение приступа стенокардии бывает связано с подъёмом артериального давления, неблагоприятными метеорологическими факторами, жирной и обильной едой.

Клинические проявления атипичной стенокардии:

- периферический дискомфорт в местах иррадиации стенокардии без загрудинного компонента с локализацией – рука (миф левой руки), область локтевого сустава, лопатки; стимуляция заболеваний зубов, желудочно-кишечного тракта;

- эпизоды пароксизмальной одышки, кашля, покашливания, рецидивы кардиальной астмы, отека легких;

- малоинтенсивные, слабые боли в области сердца при физической нагрузке, волнении, исчезающие в покое или после приема нитроглицерина;

- нарушения ритма сердца и проводимости;

- дискомфорт за грудиной провоцируется обострением заболеваний других органов, «рефлекторная» стенокардия;

- вегетативные дисфункции.

Клинико-инструментальная диагностика стенокардии.При типичных проявлениях СТ у людей пожилого возраста диагноз не вызывает затруднений. Учитывая частоту атипичных форм СТ в пожилом возрасте, для диагностики заболевания необходимо шире использовать инструментальные методы исследования: ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, проведение функциональных проб с физической нагрузкой (ВЭМ), Тредмил-тест, фармакологические пробы с пиридамолом-курантилом; чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий (ЧПЭС), эхокардиографию, стрессэхокардиографию, рентгено-ангиографические методы исследования (коронарная ангиография, вентрикулография. радионуклидные методы исследования миокарда, магнитно-резонансная томография, электронно-лучевая томография).

Однако необходимо помнить, что с возрастом нередко снижается чувствительность и специфичность инструментальных методов, а частота развития осложненийи технических сложностей при их проведении возрастает.

Следует отметить, что старческий возраст сам по себе не является противопоказанием для проведения диагностических мероприятий и последующего оперативного лечения ИБС (аортокоронарного шунтирования, сцинтирования и др.).

Дифференциальная диагностика стенокардии строится по тем же принципам, что и у молодых пациентов, т.е. с болезнями органов кровообращения, легких и плевры, желудочно-кишечного тракта, скелетно-мышечной системы.

Лечение стенокардии.Антиангинальные средства являются основными в лечении стабильной стенокардии. Действие этих препаратов объясняется уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет снижения пред- и постнагрузки сердца или уменьшения его инотропной активности.

К этим препаратам относятся нитраты, бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция.

Нитраты. Для купирования приступов стенокардии применяется нитроглицерин, имеющий многогранный фармакодинамический эффект, в котором важное значение имеет уменьшение работы сердца из-за периферической вазодилятации. Действие нитроглицерина наступает через 5-7 минут. Многие больные пожилого возраста плохо переносят обычные дозы нитроглицерина. Они вызывают у них общую слабость, головную боль, головокружение, снижение артериального давления.

Основной проблемой при лечении нитратами (помимо побочных эффектов, обусловленных вазодилятацией) является развитие толерантности (привыкания). Для предупреждения привыкания рекомендуется ежедневно обеспечить свободный от нитратов период длительностью 10-12 часов («нитратный перерыв»).

К пролонгированным формам нитроглицерина относятся кардикет, нитрогранулонг, нитромак-ретард и др. Они выпускаются в виде таблеток, трансдермальных форм: мазей, пластырей; спреев, в ампулах для в/венного введения.

Бета-адреноблокаторы обладают высокой антиангинальной активностью благодаря снижению потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения частоты сердечных сокращений, снижения артериального давления и сократительной способности миокарда. β-адреноблокаторы являются эффективными средствами вторичной профилактики инфаркта миокарда. Получены серьезные доказательства того, что β-адреноблокаторы продлевают жизнь больных, перенесших инфаркт миокарда.

Применяются неселективные и селективные β-адреноблокаторы, предпочтительнее прием селективных β-блокаторов (атенолол, бетаксолол, бисопролол и др.), особенно в тех случаях, когда блокада β2-рецепторов нежелательна, например при бронхообструктивном синдроме.

Гидрофильные β-адреноблокаторы (атенолол 50-200 мг/сут. или надолол 40-80 мг/сут) назначают при лечении больных с сопутствующей патологией печени.

Липофильные β-адреноблокаторы (пропранолол 80-240 мг/сут, метопролол 50-100 мг/сут) при лечении у пациентов с сопутствующей почечной патологией.

Высокая селективность в сочетании с гидролипофильностью доказана у бисопролола 2,5-5 мг/сут (конкор), поэтому у больных с печеночной или почечной недостаточностью не требует коррекции дозы.

Очень серьезно следует относиться к «синдрому отмены» β-адреноблокаторов. Отменять их нужно постепенно, так как внезапная отмена может вызвать обострение ИБС, инфаркт миокарда и внезапную смерть.

Антагонисты кальция также используются для лечения стабильной стенокардии у больных пожилого и старческого возраста. В данную группу препаратов входят нифедипин, дилтиазем, верапамил, амлодипин и фелодипин.

Антагонисты кальция у пациентов пожилого возраста следует применять с осторожностью из-за вазодилятации, с последующей гипотензией. Следует учитывать показатели сердечного выброса при назначении антагонистов кальция: при неизменных показателях эффективнее нифедипин и дилтиазем, при снижении показателей сердечного выброса – верапамил.

Всем больным, страдающим постоянной формой стенокардии, в целях профилактики ИБС следует назначать антиагрегантные препараты: аспирин, клопидогрель. При этом следует учитывать противопоказания для назначения этих препаратов с учетом их ульцерогенных свойств.

Ингибиторы АПФ в малых дозах показаны больным пожилого и старческого возраста, страдающим стенокардией и перенесшим инфаркт миокарда с сопутствующей артериальной гипертензией.

Острый коронарный синдром (ОКС) – вариант течения ИБС, включающий инфаркт (ИМ) без зубца Q и нестабильную стенокардию. ОКС характеризуется значительно возросшей по сравнению с периодом стабильной стенокардии вероятностью развития крупноочагового ИМ, внезапной смерти и качественными изменением характера приступов стенокардии, прежде всего возникновением приступов стенокардии покоя.

В последние годы в понятие ОКС ввели все варианты обострения ИБС: нестабильную стенокардию, ИМ без зубца Q и ИМ с зубцом Q.

Нестабильная стенокардия (НС) – это увеличение частоты, длительности, интенсивности атак, возникновение приступов при меньшей физической нагрузке и (или) в покое и уменьшение терапевтического эффекта после приема нитроглицерина. Такая стенокардия встречается значительно чаще в группе пациентов старше 75 лет (до 80% случаев) по сравнению с пациентами моложе 65 лет (примерно 50%). Крайне редко в пожилом и старческом возрасте наблюдается спонтанная стенокардия, в основе патогенеза которой лежит спазм коронарных сосудов.

НС – промежуточное состояние между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. НС относится к периоду обострения ишемической болезни сердца (острый коронарный синдром), влечет за собой повышенную вероятность развития крупноочагового инфаркта миокарда.

Прогноз больных ИБС во многом зависит от ранней и своевременной диагностики, от своевременной госпитализации и адекватной терапии, направленной на перевод острой формы стенокардии в хроническую.

Диагноз нестабильной стенокардии ставится при наличии следующих критериев:

1) прогрессирующее течение стенокардии – приступы становятся более тяжелыми, длительными и частыми после предшествующего периода стабильного клинического течения стенокардии напряжения (прогрессирующая или creschendo);

2) впервые возникшая стенокардия (в течение трех месяцев), которая возникает при небольших физических нагрузках (de novo);

3) стенокардия в покое и при малых физических нагрузках, стенокардия в положении лежа (angina decubitas) или ночью (ночная стенокардия);

4) ранняя постинфарктная стенокардия (в пределах от двух недель до одного месяца от возникновения инфаркта миокарда или аорто-коронарного шунтирования).

Диагностика острых форм коронарной болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста осложняется наличием множественной сопутствующей патологией, характерной для этой категории больных.

«Стенокардия покоя» – термин, который нередко используется для характеристики больных со стенокардией напряжения IV функционального класса. Существуют три варианта стенокардии покоя:

1) спонтанная стенокардия (стенокардия в покое);

2) стенокардия «минимальных напряжений» – приступы возникают в состоянии видимого покоя, но обусловлены повышением потребности миокарда в кислороде. Подобные приступы обычно возникают в положении «лежа» вследствие увеличения притока крови к сердцу: стенокардия, как проявление недостаточности кровообращения;

3) стенокардия, возникшая во время психоэмоционального напряжения («стенокардия эмоций»). В большинстве случаев – это стенокардия напряжения (во время приступа отмечается увеличение ЧСС и АД), хотя возможно возникновение спазма.

При регистрации повышения активности ферментов более чем в 1,5-2 раза устанавливается диагноз мелкоочагового инфаркта миокарда.

При появлении признаков обострения ишемической болезни сердца (переход ее из хронической в острую форму) отмечаются следующие электрокардиографические изменения:

- снижение сегмента ST нa 1 мм и более или его подъем, либо инверсия зубца Т, либо появление высокого «коронарного» зубца Т, проходящие хотя бы частично по мере ослабления симптомов заболевания (что является плохим прогностическим признаком в отношении развития ИМ или внезапной смерти);

- указанная выше непроходящая отрицательная электрокардиографическая динамика в течение более 12 часов в сочетании с тяжелым ангинозным приступом, изменением гемодинамики (падение АД) может свидетельствовать о развитии инфаркта миокарда без зубца Q.

С помощью суточного мониторирования ЭКГ могут быть выявлены как болевые, так и безболевые признаки ИБС. Ценность холтеровского мониторирования заключается в возможности выявлять преходящую ишемию миокарда (депрессию сегмента ST ишемического типа не менее 1 минуты и времени между отдельными эпизодами не менее 1 минуты). Метод позволяет выявить эпизоды бессимптомной ишемии миокарда, являющейся плохим прогностическим признаком.

Нагрузочныетесты, применяемые для диагностики стенокардии и приводящие к ишемии миокарда, для больных пожилого и старческого возраста проводить нежелательно, так как риск развития ИМ при этом высок.

Для диагностики повреждения миокарда используют сывороточные маркеры – сердечные тропонины I и Т (СТI и СТТ). Повышение содержания тропонинов в крови высокоспецифично для повреждения миокарда и происходит спустя 3-4 часа от начала ИМ и сохраняется 8-10 дней. Отрицательные результаты в двух взятых в динамике пробах крови позволяют в течение 4-6 часов решить вопрос о переводе больного из блока интенсивного наблюдения в кардиологическое или терапевтическое отделение или о выписке больного под амбулаторное наблюдение. Положительные результаты теста служат для активного лечения ОКС.

На фоне развившегося ИМ содержание миоглобина, МВ-фракция креатинкиназы у пожилых больных помогают распознать ИМ лишь в 15% случаев, а нестабильную стенокардию в 30%.

Принципы терапии острого коронарного синдрома.Лечение больных пожилого возраста не должно существенно отличаться от лечения молодых пациентов. Принципы лечения нестабильной стенокардии диктуются ее основными патогенетическими механизмами – разрывом атеросклеротической бляшки, тромбозом (артериальный тромб –преимущественно тромбоцитарный) и нарушенным функциональным состоянием эндотелия.

Терапия направлена на:

- купирование приступов стенокардии (симптоматические антиангинальные средства),

- устранение последствий (или предупреждение) разрыва бляшки с помощью антитромботической терапии и воздействия на нарушенную функцию эндотелия.

При нестабильной стенокардии важными факторами риска летальных исходов или развития инфаркта миокарда следует считать возраст больных, низкое систолическое и диастолическое давление, а также высокую частоту сердечных сокращений; независимо от наличия подъема сегмента ST на ЭКГ, сахарный диабет.

Особенно должен настораживать – болевой приступ в покое в течение первых 48 часов у больных с нестабильной стенокардией или после перенесенного инфаркта миокарда. Плохим прогностическим признаком является увеличение числа отведений, в которых регистрируются изменения сегмента ST, а также увеличение степени его отклонения от изолинии. У лиц пожилого и старческого возраста частота осложнений выше, чем у лиц более молодого возраста.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без Q идентично. Медикаментозные препараты, используемые для лечения ОКС, можно разделить на четыре группы:

I группа – вещества, уменьшающие работу сердца за счет снижения притока крови к сердцу путем расширения вен (нитраты, сиднофарм); уменьшающие ЧСС и силу сокращений миокарда (β-адреноблокаторы, антагонисты Са+); уменьшающие выброс крови и снижающие давление в артериальных сосудах (антагонисты Са+, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ).

II группа – вещества, улучшающие доставку крови к миокарду (коронаролитики: нитраты, антагонисты Са+).

III группа– вещества, улучшающие метаболические процессы в миокарде (антигипоксанты, антиоксиданты, предуктал и др.).

IV группа – препараты, улучшающие реологические свойства крови (антиагреганты и антикоагулянты).

Из группы нитратов во всем мире используются нитроглицерин, изосорбита динитрат и его метаболит – изосорбида-5-мононитрат. В гериатрической практике предпочтение следует отдавать изосорбиду-5-мононитрату. Применяются лекарственные формы: непролонгированные содержат 20 и 40 мг активного вещества (мономак 20, мономак 40, эфокс и др.) и ретардные формы (мономак 50Д, мономак-депо, кардикет-ретард, эфокс-лонг).

Продолжительность действия таблетированных форм 4-6 часов, а после приема таблеток пролонгированного действия в дозе 60 мг – 6-8 часов. Наиболее значительными побочными действиями нитратов являются гипотония и брадикардия. С целью предупреждения головной боли, возникающей у ряда больных, нитраты назначаются вместе с валидолом.

Лечение ОКС проводится нитратами в сочетании с β-адреноблокаторами. Антиангинальный и антиишемический эффект β-блокаторов обусловлен в значительной степени их способностью уменьшать потребление миокардом кислорода вследствие снижения частоты сердечных сокращений, артериального давления и сократимости миокарда, а также своеобразным образом влиять на коронарное кровоснабжение миокарда, противодействовать тромбобразованию.

Каждому больному пожилого возраста дозу β-блокаторов необходимо подбирать индивидуально, руководствуясь полученным клиническим эффектом, уменьшением ЧСС и АД, привыкания к β-блокаторам не наступает.

Липофильные (жирорастворимые) β-блокаторы – пропранолол, алпренолол, метопролол, окспренолол – хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, метаболизируются в печени, имеют короткий период полувыведения (1-5 часов) и должны назначаться не реже 2-3 раз (а иногда 4-6 раз) в сутки.

Гидрофильные (водорастворимые) β-блокаторы – атенолол, надолол, соталол –не полностью и неравномерно всасываются в ЖКТ, незначительно метаболизируются в печени, выделяются преимущественно почками с мочой в неизменном виде (40-70%), имеют (продолжительный период полувыведения (6-24 часа), большую длительность действия, могут назначаться 1-3 раза в сутки.

Некоторые β-блокаторы являются одновременно водо- и жирорастворимыми – бисопролол, ацебутолол, пиндолол, целипролол. Они имеют два пути элиминации – почки и печень. Эти свойства β-блокаторов необходимо учитывать при лечении больных, которые имеют поражение печени и почек. Если у пожилого больного функция того или иного органа значительно нарушена, тогда надо снижать дозу соответствующих препаратов в 1,5-2 раза.

К антиангинальным препаратам, применяемым при лечении нестабильной стенокардии, относятся антагонисты кальция. При остром коронарном синдроме антагонисты кальция назначаются не сразу, а после приема β-адреноблокаторов. У больных с нестабильной стенокардией, не получавших β-адреноблокаторов, применение нифедипина и других дигидропиридиновых антагонистов кальция короткого действия противопоказано. Антагонисты кальция при ОКС должны назначаться с большой осторожностью, по некоторым данным риск смерти на фоне их приема увеличивается на 30%. Таким образом, если β-адреноблокаторы противопоказаны, а действия нитратов недостаточно, то назначение антагонистов кальция короткого действия возможно, но при этом следует их быстро отменять. Острый ИМ является противопоказанием для назначения каких бы то ни было АК.

В комплексную патогенетическую терапию ОКС входит лечение антикоагулянтами и антиагрегантами. Аспирин – основное средство лечения больных с нестабильной стенокардией. Из антиагрегантных препаратов в лечении нестабильной стенокардии, ИМ без зубца Q хорошо себя зарекомендовал клопидогрель (плавикс).

Эффективность лечения значительно выше при сочетании аспирина с гепарином. Гепарин действует на коагуляционное звено гемостаза, препятствуя образованию тромба. Гепарин вводится под контролем времени свертывания или АЧТВ. В практике используют низкомолекулярные (фракционированные гепарины, дальтерапин, эноксапарин. фраксипарин), после поступления в кровь эти препараты сохраняются около 24 часов. При подкожном применении препаратов этой группы имеется еще целый ряд преимуществ по сравнению с гепарином, – это предсказуемый антикоагулянтный эффект, меньший риск развития тромбоцитопении, остеопороза, меньшее влияние на функцию тромбоцитов, меньшая опасность кровотечения. Важным положительным качеством фракционированных низкомолекулярных гепаринов является экономичность, так как отпадает необходимость в контролировании показателей активированного частичного тромбопластинового времени, что существенно при лечении больного, потому что делает возможным их применение в домашних условиях.

Инфаркт миокарда (ИМ) – это некроз части сердечной мышцы, вызванный нарушением доступа крови к ней по коронарным артериям. ИМ наряду с внезапной смертью и нестабильной стенокардией, является одной из форм обострения. Большинство больных ИМ (60-70%) составляют лица старше 60 лет. Причиной ИМ улиц этого возраста в 95% случаев является окклюзия или субтотальный стеноз коронарных артерий вследствие тромбоза. Практически во всех случаях имеется разрыв атеросклеротической бляшки с последующим образованием тромба.

Классификация ИМна основании ЭКГ-критериев предусматривает ИМ без зубца Q и ИМ с зубцом Q. Выделяют периоды течения ИМ:

- острейший (от 30 минут до 24 часов)

- острый (от 2 часов до 3 дней);

- подострый (до 3 недель);

- постинфарктный (до 1 мес.).

Из типичных манифестных проявлений, свидетельствующих о начале ИМ у людей пожилого возраста, встречаются следующие формы:

- ангинозная

- астматическая

- абдоминальная или гастритическая

- церебральная

аритмическая.

ИМ может протекать малосимптомно и бессимптомно. У 30-40% пациентов пожилого и старческого возраста из-за атипизма клинических проявлений дебют ИМ остается нераспознанным. Нередко у больных пожилого и старческого возраста развивается безболевая форма ИМ. Общая смертность от ИМ составляет около 50%, половина из которых приходится на первые 2 часа.

Особенностью ИМ у пожилых является локализация некроза в субэндокардиальном слое миокарда на большой площади. Чаще, чем в среднем возрасте, в этой группе больных встречаются повторные ИМ, рецидивирующие формы, осложнения в виде кардиогенного шока, ишемического инсульта, острой недостаточности кровообращения по левожелудочковому типу, нарушения ритма, что резко ухудшает прогноз.

Диагностика ИМу пожилых пациентов затруднена из-за неяркой, атипичной клиники. Большая роль в диагностике отводится повторным инструментальным и лабораторным методам исследования и оценка их динамики. Изучение энзиматической активности крови обязательно, с использованием чувствительных лабораторных тестов по определению тропонинов, МВ КФК, миоглобина. Следует, помнить, что у людей с выраженным кардиосклерозом изменение активности ферментов может быть незначительным даже при обширном повреждении. Тропониновый тест наиболее информативный и специфичный биомаркер миокардиального некроза, при диагностике в течение длительного времени (начало через 3,5 часа, сохраняется 10-14дней). Затрудняют ЭКГ-диагностику наличие аритмий и нарушение проводимости.

Лечение ИМнаправлено на купирование болевого синдрома, улучшение коронарного кровотока, профилактику или терапию осложнений. При остром ИМ наиболее опасны первые часы, высок риск внезапной смерти. И чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз. При подозрении на ИМ необходим быстрый прием аспирина 160-325 мг (разжевать и запить водой) и нитроглицерина под язык (не более 3 таблеток с интервалом в 5 минут).

Медикаментозное лечение в отделениях интенсивной терапии включает применение наркотических анальгетиков, нитроглицерина, вводимого в вену капельно, тромболитическую и антикоагулянтную терапию. Среди наркотических анальгетиков (промедол, омнопон) морфина гидрохлорид считается наиболее эффективным. Больному необходима ингаляция кислорода, мониторирование артериального давления, пульса, ЭКГ, газов крови. При необходимости вводятся β-адреноблокаторы, проводится нейролептаналгезия (дроперидол, фентанил). Тромболитическая терапия (стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа) применяется при лечении больных с ИМ с Q старших возрастных групп с большой осторожностью, относительным противопоказанием к ее назначению является возраст старше 70 лет. В случае ИМ без зубца Q тромболитики не применяются.

Лечение антикоагулянтами необходимо назначать с момента заболевания. При отсутствии противопоказаний гепарин вводится в дозе 10000-20000 ЕД в сутки под контролем показателей свертывания крови. По показаниям назначаются антиаритмические препараты, ингибиторы АПФ, антиагреганты, кортикостероиды и мочегонные, проводятся мероприятия по борьбе с отеком легких, кардиогенным шоком.

Контрольные вопросы:

1. Каковы основные причины развития ИБС?

2. Назовите основные факторы риска развития ИБС у пожилых больных.

3. Укажите факторы, способствующие тяжёлому течению ИБС у пожилых больных.

4. Дайте определение безболевой ишемии миокарда.

5. Какая форма ИБС наиболее часто встречается у пожилых больных?

6. Дайте определение стенокардии.

7. Какова классификация функциональных классов стенокардии?

8. Назовите особенности приступа стенокардии у пожилых больных.

9. Какие клинические проявления атипичной стенокардии у пожилых больных?

10. Назовите особенности клинико-инструментальной диагностики стенокардии у пожилых больных.

11. Какие группы лекарственных препаратов используют при лечении стенокардии?

12. Назовите побочные эффекты нитратов?

13. Чем опасен «синдром отмены» β-блокаторов?

14. Дайте определение острого коронарного синдрома.

15. Какой вид стенокардии чаще встречается в старческом возрасте?

16. Каковы критерии нестабильной стенокардии?

17. Что входит в понятие «стенокардия покоя»?

18. Какие лекарственные средства используют в лечении острого коронарного синдрома?

19. Каковы показания для применения антагонистов Са+ при остром коронарном синдроме?

20. Каковы преимущества низкомолекулярных гепаринов при лечении острого коронарного синдрома?

21. Какие выделяют периоды в течение инфаркта миокарда?

22. Каковы особенности течения инфаркта миокарда у пожилых больных?

23. Какова диагностика инфаркта миокарда у пожилых больных?

24. Какова тактика лечения больного старше 60 лет с диагнозом инфаркт миокарда?

ТЕМА 7. Старение и болезни сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность).