Мегаобучалка Главная | О нас | Обратная связь  


Карта самостоятельной (индивидуальной) работы, обучающегося по модулю




Организация диспансерного

Наблюдения детей и подростков

На педиатрическом участке

 

(под общей редакцией д.м.н. Галактионовой М.Ю.)

 

Учебное пособие для студентов 6 курса,

обучающихся по специальности 060103-педиатрия

 

 

Красноярск


УДК 616-053.2:362.147 (075.8)

ББК 57.3

О-64

 

Организация диспансерного наблюдения детей и подростков на педиатрическом участке:учебное пособие для студентов 6 курса, обучающихся по специальности 060103-педиатрия / под ред. М.Ю. Галактионовой: сост.: В.Т. Манчук, Е.И. Прахин, И.Н. Чистякова – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010. – 117 с.

Составители:

член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Манчук В.Т., д.м.н., проф. Прахин Е.И., к.м.н., доц. Чистякова И.Н., к.м.н., доц. Фурцев В.И., к.м.н., доц. Позднякова Л.И., к.м.н., доц. Бекетова Е.В., к.м.н., доц. Гордиец А.В., к.м.н. Матыскина Н.В., к.м.н. Желонина Л.Г., асс. Машина Н.С., асс. Мешкова А.Б.

 

 

Учебное пособие составлено в соответствии с учебной программой по дисциплине «Поликлиническая педиатрия» для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальности 060103-педиатрия.

Учебное пособие содержит краткую информацию по вопросам подготовки студентов к практическим занятиям, тематика которых предусматривает изучение вопросов диспансерного наблюдения здоровых детей и при некоторых заболеваниях в амбулаторно-поликлинических учреждениях педиатрического профиля. Изложены основные нормативно-правовые и методические документы, регламентирующие сроки диспансерного наблюдения детей и подростков при различных заболеваниях, объем медицинской помощи, а также критерии снятия с диспансерного учета.



Приложения содержат образцы оформления карты диспансерного наблюдения, схемы написания эпикризов на детей, подлежащих диспансерному наблюдению.

Учебное пособие предназначено для самостоятельной работы студентов 6 курса при подготовке к практическим занятиям.

Рецензенты:заведующая кафедрой детских болезней с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно - Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ», д.м.н., проф. Ильенкова Н.А.

заведующая кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно - Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ», д.м.н., проф. Мартынова Г.П.

 

Утверждено к печати ЦКМС КрасГМУ (протокол № 6 от 08.04. 2010 г.)

 

КрасГМУ


СОДЕРЖАНИЕ

 

Значение темы: «Лечение, профилактика, реабилитация и диспансерное наблюдение за здоровыми и детьми с острыми и хроническими заболеваниями»...... 4

РАЗДЕЛ I 8

Функциональные обязанности и критерии оценки деятельности участкового врача педиатра........................................................................................................ 8

РАЗДЕЛ II 11

Организация диспансерного наблюдения детей и подростков................ 11

РАЗДЕЛ III 27

Принципы организации профилактических осмотров детей в условиях детской городской поликлиники............................................................................. 27

РАЗДЕЛ IV 37

Диспансерное наблюдение детей с отклонениями в состянии здоровья на педиатрическом участке............................................................................. 37

4.1. Диспансерное наблюдение детей раннего возраста........................ 37

4.2. Диспансерное наблюдение за детьми с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и соединительной ткани..................................................... 48

4.3. Диспансерное наблюдение за детьми с бронхолегочными заболеваниями.......................................................................................................... 56

4.4. Диспансерное наблюдение за детьми с заболеваниями почек и мочевыделительных путей............................................................... 57

4.5. Диспансерное наблюдение за детьми с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и билиарной системы........................................................... 61

4.6. Диспансеризация детей с эндокринными заболеваниями.............. 62

4.7. Диспансеризация детей с заболеваниями крови............................. 64

Приложения................................................................................................... 67

Тестовые задания........................................................................................ 113

Ситуационные задачи................................................................................. 115

Литература.................................................................................................. 117

 


Значение темы: «Лечение, профилактика, реабилитация и диспансерное наблюдение за здоровыми и детьми с острыми и хроническими заболеваниями»

За последнее десятилетие в состоянии здоровья детей и подростков сформировались устойчивые негативные тенденции - распространенность факторов риска формирования здоровья и развития, увеличение заболеваемости и инвалидности.

Решение проблемы сохранения и укрепления здоровья детей от 0 до 18 лет возможно только при организации постоянного контроля за состоянием их здоровья и развития, регулярном проведении комплексных лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

В 2002 г. в Российской Федерации прошла диспансеризация детей от 0 до 18 лет. Из подлежащих диспансеризации 32 миллионов 135 тысяч детей на момент ее завершения осмотрено 30 миллионов 400 тысяч детей (94,6%). В ходе проведения диспансеризации профилактическими осмотрами охвачены дети в образовательных учреждениях всех типов и видов, в домах ребенка, в интернатных учреждениях системы образования и социальной защиты населения, в учреждениях для несовершеннолетних системы Минюста России (колонии для несовершеннолетних). По данным Всероссийской диспансеризации 32,1% детей признаны здоровыми (I группа здоровья), 51,7% имеют функциональные отклонения (II группа здоровья), 16,1%- хронические заболевания (III-IV-V группы здоровья).

Распространенность и заболеваемость детей и подростков в Российской Федерации по итогам диспансеризации составила соответственно 87963,1 и 19845,9 на 100000 детей в возрасте 0-17 лет. В структуре распространенности и заболеваемости у детей и подростков, по итогам диспансеризации, первое место занимают болезни костно-мышечной системы, второе - болезни органов пищеварения, третье - болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ. При этом у детей в возрасте 0-14 лет преобладают болезни органов пищеварения, а у подростков с 15 до 18 лет - болезни костно-мышечной системы. В Сибирском федеральном округе соотношение групп здоровья соответствует среднестатистическим российским данным.

Программа дисциплины «Поликлиническая педиатрия» включает в себяраздел, посвященный изучению наиболее распространенных острых и хронических заболеваний и фоновых состояний у детей раннего и старшего возраста, организации диспансерного наблюдения и реабилитации этих детей в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения.

Изложение данного материала должно сформировать у студентов достаточно полное представление об организации мониторинга за состоянием здоровья детей и подростков, создать теоретическую базу, обеспечить овладение практическими навыками и умениями, необходимыми специалистам в их будущей профессиональной деятельности.

Цели занятия:

Основной целью является углубление знаний по педиатрии, развитие у студентов клинического мышления и умения самостоятельно работать с учебной и научной литературой, освоение методов организации работы детских лечебно-профилактических учреждений амбулаторного типа.

4.1. Общая цель:подготовить будущих специалистов к практической деятельности в современных условиях, умеющих использовать полученные знания по организации диспансерного наблюдения за здоровыми детьми и детьми с отклонениями в состоянии здоровья в практике врача педиатра и определение роли врача первичного звена практического здравоохранения в формировании здоровья детей и подростков.

4.2. Учебная цель:

Ø Научить студентов проводить расспрос и сбор анамнестических данных у детей, с учетом влияния каждого из возрастных периодов на состояние здоровья ребенка в последующем;

Ø Научить студентов традиционным методам исследования ребенка, акцентируя на последовательность клинического осмотра пациента с учетом возраста и пола.

Ø Научить организации мероприятий диспансерного наблюдения за здоровыми и больными детьми.

4.3. Психолого-педагогическая цель:развитие ответственности будущего врача за адекватную диагностику, лечение заболеваний детского возраста.

Обратить внимание на воспитание чувства долга и врачебной ответственности, деонтологические аспекты взаимоотношений студент – родители - больной, врач – больной – родители в условиях страховой медицины.

 

Вопросы для подготовки к занятиям по модулю «Лечение, профилактика, реабилитация и диспансерное наблюдение за здоровыми и детьми с острыми и хроническими заболеваниями»:

1. Организация лечебно-профилактической помощи новорожденным в условиях поликлиники. Дородовый патронаж. Организация патронажного наблюдения в период новорожденности на участке.

2. Комплексная оценка состояния здоровья детей, определение групп здоровья, риска. Особенности их наблюдения на педиатрическом участке.

3. Диспансеризация в условиях детской поликлиники здоровых и больных детей первого года жизни: план наблюдения, осмотр узкими специалистами, лабораторное обследование, реабилитация и оздоровление.

4. Организация лечебно-профилактической помощи детям и подросткам при патологии органов дыхания, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, патологии ЖКТ и биллиарного тракта, эндокринной системы, заболеваниях крови, заболеваниях иммунной системы, аллергических заболеваниях, с болезнями почек и мочевыводящей системы. Ранняя диагностика, лечение, профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация детей в условиях детской поликлиники. Показания к госпитализации.

5. Федеральные законы, Постановления и другие нормативные документы по работе с детьми с хронической патологией. Знать о морально-этической и юридической стороне при ведении медицинской документации.

Перечень практических умений:

1. Оценить состояние здоровья детей и подростков, определить группу здоровья с учетом основополагающих критериев Громбаха С.М.

2. Организовать диспансерное наблюдение и восстановительное лечение детей с хроническими заболеваниями. Знать порядок взятия на учет, оформление, сроки осмотров, длительность наблюдения, критерии эффективности диспансеризации, снятие с учета.

3. Принципы и правила работы педиатра в семье. Пропаганда здорового образа жизни семьи.

4. Определить физкультурную группу для детей школьного возраста. Рекомендовать вид спорта и сроков начала занятий спортом с учетом состояния здоровья.

5. Дать рекомендации по профессиональной ориентации ребенка с учетом его состояния здоровья.

6.Оформить медицинскую документацию: ф-112, ф-063, ф-030, санитарно-курортную карту для детей и подростков, этапный эпикриз, оформить передачу подростков, больничные листы и справки.

Карта самостоятельной (индивидуальной) работы, обучающегося по модулю

«Лечение, профилактика, реабилитация и диспансерное наблюдение за детьми с острыми и хроническими заболеваниями»

№№ Содержание работы, формы работы Общая трудоёмкость
Сбор анамнеза у матери больных и здоровых детей. Оценка факторов риска. Определение групп риска, групп здоровья 4 часа
Курация детей и подростков различных возрастных групп в условиях детской поликлиники и на дому (патронажи, активные посещения на дому, прием в поликлинике) 6 часов
Оценка нервно-психического и психомоторного развития 3 часа
Оценка физического развития детей. Антропометрия. 3 часа
Клинический осмотр здоровых и больных детей с оценкой полученных данных и фиксацией в истории развития ребенка 4 часа
Составление плана диагностики, лечения и профилактики на примере курируемого больного. 2 часа
Составление плана лечения (режим, диета, лекарственные средства). 2 часа
Оформление в истории развития ребенка этапных эпикризов на курируемых детей 4 часа
Дородовый патронаж. Патронаж к новорожденному ребенку 2 часа
Составление плана диспансерного наблюдения при различных заболеваниях детей и подростков 3 часа
Составление календаря прививок для детей различного возраста 2 часа
Оформление рекомендаций по уходу, режиму, питанию, закаливанию ребенка различных возрастных групп 3 часа
Проведение функциональных нагрузочных проб 3 часа
Проведение профилактических осмотров 6 часов
Оформление медицинской документации 3 часа
  ИТОГО: 50 часов

Основная литература:

1. Доскин, В.А. Поликлиническая педиатрия /Доскин В.А., Косенкова Т.В., Авдеева Т.Г., Шестакова В.Н., Никонорова Н.М., Федеров Г.Н., Григорьева В.Н.-М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.- 504 стр.

Дополнительная литература:

1. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи педиатрии / Под ред. А.А. Баранова. – М.:ГЭОТАР – Медиа, 2006.- 608стр.

2. Руководство участкового педиатра / под ред. Проф. Т.Г. Авдеевой.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 351 с.

3. Лекции по поликлинической педиатрии /Т.И.Стуколовой. – М: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2005. – 448с.

4. Участковый педиатр: Справочное руководство /под ред. М.Ф. Рзянкиной, В.Г. Молочного. – Ростов н/Д.: Феникс, 2005. – 313 с.

5. Педиатрия. Учебник для мед. вузов / Под. ред. Н.П. Шабалова. - СПб.: СпецЛит, 2005. – 895с.

6. Подростковая медицина: Руководство для врачей / Под. ред. проф. Л.И. Левиной. – СПб.: СпецЛит, 2002. – 731с.


РАЗДЕЛ I

Функциональные обязанности и критерии оценки деятельности участкового врача педиатра

Лечебно-профилактическое педиатрическое отделение является основным структурным подразделе­нием детской поликлиники. Оно объединяет участковых врачей-педиатров, персонал кабинета здорового ребенка, прививочного и процедурного кабинетов.

 

В функции лечебно-профилактического отделения входят:

• амбулаторный прием и оказание помощи детям на дому по поводу острых и обострения хронических заболеваний;

• диспансерное наблюдение;

• лечение, оздоровление и реабилитация детей с хроническими заболеваниями и детей-инвалидов;

• оказание помощи детям из групп высокого риска формирования хронической патологии;

• осуществляет координацию и взаимо­действие с различными учреждениями системы здравоохранения, социальной защиты и образования.

 

Ключевой фигурой в системе оказания первичной медико-сани­тарной помощи детям является участковый врач-педиатр. Он осу­ществляет свою деятельность в детских поликлиниках, амбулаториях, стационарно-поликлинических учреждениях, других медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную по­мощь детскому населению.

Формирование обслуживаемого контингента осуществляется, преимущественно, по территориальному принципу, а также на осно­ве свободного выбора врача пациентами.

 

Организация деятельности участкового врача-педиатра ре­гламентируется Приказом Минздравсоцразвития России № 28 от 28.01.2006 г.

В перечень обязанностей участкового врача-педиатра входит:

• формирование врачебного участка из прикрепившегося контингента;

• проведение динамического медицинского наблюдения за фи­зическим и нервно-психическим развитием детей;

• диагностическая и лечебная работа на дому и в амбулаторных условиях;

• работа по охране репродуктивного здоровья подростков;

• первичный патронаж новорожденных и детей раннего возраста в установленные сроки;

• организация и участие в проведении профилактических осмотров детей в декретированные возрастные сроки;

• разработка комплексов лечебно-оздоровительных мероприя­тий, обеспечение контроля за выполнением режима, рационального питания, своевременного проведения профилактики алиментарных расстройств, рахита, анемии и других заболеваний;

• своевременное направление детей на консультации к врачам-специалистам, а при соответствующих показаниях на госпитализацию;

• проведение иммунопрофилактики;

• динамическое наблюдение за детьми с хронической патоло­гией, состоящими на диспансерном наблюдении, их своевре­менное оздоровление и анализ эффективности диспансерно­го наблюдения;

• подготовка детей к поступлению в образовательные учреж­дения;

• формирование информации о детях и семьях социального риска для отделения медико-социальной помощи детской поликлиники, органов опеки и попечительства;

• обеспечение работы стационара на дому;

• организация и выполнение индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов;

• проведение дополнительного лекарственного обеспечения детей, имеющих право на получение набора социальных услуг;

• подготовка и выдача заключения о необходимости направле­ния детей в санаторно-курортные учреждения;

• проведение мероприятий по профилактике и раннему выявлению у детей гепатита В и С, ВИЧ-инфекции;

• диспансерное наблюдение детей с наследственными заболе­ваниями, выявленными в результате неонатального скринин­га, и патронаж семей, имеющих детей указанной категории;

• своевременное направление извещения в территориальные органы Роспотребнадзора о случаях инфекционных заболе­ваний и поствакцинальных осложнениях;

• медицинская помощь юношам в период подготовки к военной службе;

• проведение работы по врачебному консультированию и профессиональной ориентации с учетом состояния здоровья детей;

• подготовка медицинской документации по переводу детей в городскую (районную) поликлинику по достижении ими соответствующего возраста;

• руководство деятельностью среднего медицинского персона­ла, осуществляющего оказание первичной медико-санитар­ной помощи;

• ведение медицинской документации в установленном по­рядке, анализ состояния здоровья детей, прикрепленных к педиатрическому участку.

 

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2005 г.№ 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей прак­тики (семейного врача)» в труднодоступных и отдаленных районах, в сельской местности с недостаточным числом врачей-педиатров возможно проведение диспансерного наблюдения детей из прикре­пившегося контингента, в том числе детей раннего возраста, врачом общей практики (семейным врачом) с последующим направлением пациентов с отклонениями в состоянии здоровья к врачам-специ­алистам.

 

Критериями эффективности профилактической работы врача-педиатра являются: выполнение дородового патронажа беременных и врачебных патронажей детям первого года жизни; охват детей профилактическими прививками в соответствии с Национальным календарем; охват профилактическими осмотрами в декретирован­ные сроки; динамика состояния здоровья детей, а также удельный вес детей, находящихся на грудном вскармливании.

Эффективность лечебного процесса оценивается по охвату де­тей диспансерным наблюдением, проценту диспансерных больных, получивших необходимую лечебно-профилактическую помощь; по­ложительным результатам лечения; выполнению индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов и проценту снятия с инва­лидности; показателям первичной и общей заболеваемости детско­го населения. Критерием эффективности является также уровень смертности детей на педиатрическом участке и работа с детьми в рамках новой социальной программы «Родовой сертификат».


РАЗДЕЛ II

Организация диспансерного наблюдения детей и подростков

Одной из важнейших сторон деятельности участкового педиатра является диспансеризация детского населения, которая включает 3 этапа мероприятий:

1. Дородовый патронаж беременных женщин с целью антенатальной профилактики.

2. Периодические профилактические осмотры всех детей с целью укрепления и сохранения их здоровья, наблюдения за развитием и активное выявление начальных форм заболевания.

3. Динамическое наблюдение за больными детьми, взятыми на диспансерный учет и проведение оздоровительных мероприятий с ними.

Диспансеризация представляет собой систему органи­зационных и лечебно-профилактических мероприятий, обеспечива­ющих динамический контроль за уровнем развития и состоянием здоровья детей с целью раннего выявления начальных отклонений, назначения своевременных оздоровительных, корригирующих, ле­чебных мероприятий по предупреждению заболеваний, а также обе­спечение условий для оптимального развития детей; составляет основу профилактического обслужи­вания детского населения.

Диспансеризация - это активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определённого контингента населения (в данном случае - детей) с целью раннего выявления заболеваний. Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как «состояние полного телесного, душевного и социального благополучия».

Задачи диспансеризации - воспитание здорового ребенка, обеспечение оптимального физического и нервно-психического его развития, дальнейшие снижение заболеваемости и смертности детей. При проведении диспансеризации детского населения выделяют два этапа: осуществление комплексных медицинских осмотров; организация лечебных и оздоровительных мероприятий детям с выявленной патологией.

Диспансерное (профилактическое) наблюдение в условиях детской поликлиники начинается сразу после выписки ребенка из родильного дома. Первый врачебно-сестринский патронаж к ново­рожденному организуется в 1-2-е сутки. Последующие патронажи к здоровому новорожденному осуществляется в регламентированные сроки, а по отношению к новорожденным с отклонениями в состоя­нии здоровья график наблюдения определяется индивидуально.

В течение первого месяца жизни медицинская помощь детям оказывается педиатром и специалистами только на дому.

Одной из важнейших задач, решаемых педиатром во время патронажей к новорожденному, является сбор подробных сведений о генеалогическом, биологическом и социальном анамнезе ребенка, прогнозирование на основе их анализа дальнейшего хода его развития, формирования состояния здоровья, выделение групп биологического и социального риска, составление индивидуальных программ диспансерного наблюдения и оздоровления.

Цель диспансеризации ЗДОРОВЫХ детей – сохранение и дальнейшее развитие здоровья, его укрепление, улучшение физического и нервно-психического развития, обеспечение своевременной психосоциальной адаптации, гармоничное развитие ведущих органов, систем и всего организма в целом.

Цель диспансеризации детей, имеющих ГРУППЫ РИСКА, пограничное состояние здоровья, сниженную сопротивляемость к заболеваниям, травмам, к физическим факторам внешней среды – заключается в максимальном устранении имеющихся экзо - и эндогенных факторов риска, сохранение здоровья ребенка, воспитание гармонично развитой личности.

Цель диспансеризации БОЛЬНЫХ детей состоит в снижении заболеваемости, предупреждении рецидивов заболевания, инвалидности, медико-социальной адаптации к трудовой деятельности.

Диспансерное наблюдение за «неорганизованными» детьми и детьми старшего возраста участковый педиатр проводит на профилактических приемах в поликлинике в декретированные (регламен­тированные) сроки. После подробного клинического осмотра, про­ведения антропометрии, диагностики уровня нервно-психического развития, изучения особенностей поведения ребенка, анализа име­ющихся факторов риска, сведений за прошедший период, данных лабораторных и других методов исследования, консультации спе­циалистов педиатр дает заключение о состоянии здоровья ребенка.

Оно включает:

· диагноз (основное и сопутствующие заболевания, морфофункциональные отклонения);

· оценку физического развития;

· оценку нервно-психического развития;

· оценку поведения;

· установление группы здоровья.

 

На основании этого заключения назначаются консультации спе­циалистов и разрабатываются рекомендации по:

· дальнейшему наблюдению;

· особенностям питания;

· физическому воспитанию;

· закаливанию;

· воспитательным воздействиям;

· проведению профилактических прививок;

· дальнейшему диспансерному наблюдению;

· лабораторным и инструментальным методам исследования;

· лечебно-профилактическим и оздоровительно-реабилитаци­онным мероприятиям;

· санаторно-курортному лечению.

 

Приказом Минздравсоцразвития России № 307 от 28 апреля 2007 г. утвержден стандарт диспансерного (профилактического) на­блюдения ребенка в течение первого года жизни.

Регламентируется:

• количество и сроки дородового патронажа беременных;

• перечень врачей-специалистов, участвующих в диспансерном наблюдении детей;

• кратность и возрастные периоды обследования детей врачом-педиатром и врачами-специалистами, а также вид и объем предусмотренных стандартом диагностических исследований (табл. 2).

 

На первом году жизни кроме педиатра дети осматриваются не­врологом, стоматологом, ортопедом, офтальмологом (другие специ­алисты — по показаниям), проводится исследование крови, мочи и кала - в три года, кроме перечисленных специалистов, детей об­следует логопед. В 6 и 7 лет проводится дополнительный осмотр дерматологом, педагогом, психологом и, кроме анализов крови, мочи и кала, осуществляется определение глюкозы в моче, на основании базовой скрининг - программы проводится оценка состояния осанки, стопы, остроты зрения, слуха, динамометрия. Оценивается физиче­ская подготовленность, определяется медицинская группа для за­нятий физкультурой. В 7 лет детям при плановой диспансеризации измеряется артериальное давление (табл. 1).

Для детей, готовящихся к поступлению в дошкольное учрежде­ние и школу, в заключении дается прогноз адаптации и намечаются мероприятия, направленные на повышение адаптационных и за­щитных возможностей ребенка в период подготовки к изменению микросоциальных условий, при необходимости назначаются допол­нительные обследования.

При выявлении во время плановой диспансеризации у детей хронических заболеваний, врожденных пороков развития, они под­лежат диспансерному наблюдению у различных специалистов по учетной форме 030/у, в сроки, которые зависят от вида патологии. Тем не менее, такие дети продолжают наблюдаться педиатром в пла­новом порядке в декретированные сроки.

 

В таблице 3 представлены основные показания для консульта­ций врачей-специалистов.

Таблица 3

Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой



Читайте также:
Модели организации как закрытой, открытой, частично открытой системы: Закрытая система имеет жесткие фиксированные границы, ее действия относительно независимы...
Почему человек чувствует себя несчастным?: Для начала определим, что такое несчастье. Несчастьем мы будем считать психологическое состояние...



©2015-2020 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (1179)

Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку...

Система поиска информации

Мобильная версия сайта

Удобная навигация

Нет шокирующей рекламы



(0.051 сек.)
Поможем в написании
> Курсовые, контрольные, дипломные и другие работы со скидкой до 25%
3 569 лучших специалисов, готовы оказать помощь 24/7