При наружном исследовании трупа могут быть получены данные, имеющие ориентирующее значение для диагностики отравления

При некоторых отравлениях (мышьяковистый водород, ядовитые грибы и др.) наблюдается общее желтушное окрашивание кожных покровов вместо обычного их бледно-желтоватого цвета, однако нужно помнить, что желтушная окраска кожи сопутствует также заболеваниям.

Характерными могут быть изменения цвета трупных пятен: при отравлении окисью углерода они приобретают яркую розово-красную окраску, а веществами, образующими метгемоглобин,— аспидно-серую, буроватую. Быстрое появление обильных трупных пятен, интенсивно окрашенных в сине-багровый цвет, может указывать на асфиксический характер наступления смерти, что наблюдается при действии многих ядов.

При исследовании трупного окоченения отмечается то его (весьма быстрое и резкое развитие в обычных границах сроков разрешения (отравление стрихнином, цикутотоксином, аконитином и др.), то замедленное и пролонгированное развитие (отравление хлоралгидратом, кокаином и др.). Осмотр глаз может выявить некоторые особенности, наличие экхимозов на соединительной оболочке глаз служит одним из признаков асфиксической смерти, что наблюдается при многих и разнообразных отравлениях (двуокись углерода, морфин, этанол и др.), желтушная окраска склер сопутствует некоторым отправлениям, необычное расширение зрачков может быть обнаружено при отравлении атропином, белладонной, дурманом, аконитином и др., а необычное сужение зрачков — при отравлении пилокарпином, морфином, никотином, мускарином и др.

Во время наружного исследования особое внимание необходимо уделять осмотру возможного пути введения яда: через рот, влагалище, анальное отверстие, подкожно, внутримышечно, внутривенно.

При введении ядовитых веществ через естественные отверстия (как правило, через рот) в отверстиях и вокруг них могут быть обнаружены следы действия ядов (уплотнение, образование струпов, изъязвление), а также прилипшие остатки самого вещества. Слизистая оболочка губ и десен при действии едких ядов (кислота, щелочи) может быть уплотненной и окрашенной в желтый, серый, коричневый и даже черный цвет, разрыхление слизистой оболочки десен характерно для выделения металлических ядов (ртуть, висмут, свинец).

При инъекционных методах поступления в организм ядовитых веществ на коже обнаруживаются точечные следы уколов, однако, они могут возникнуть и при введении средств для лечения отравления.

Внутреннее исследование, согласно действующим «Правилам судебно-медицинского исследования трупов», начинают с осмотра грудной и брюшной полостей. Первыми (на месте) вскрывают перикард и сердце, из которого берут кровь для исследования. У входа в желудок и у выхода из него накладывают по две лигатуры, между ними производят рассечение тканей, изъятие желудка и его вскрытие по большой кривизне; вскрытый желудок и его содержимое помещают в отдельную чистую стеклянную или фаянсовую посуду. Тонкую и толстую кишки вскрывают отдельно над чистой посудой, промывание кишок недопустимо. Затем исследуют органы шеи, полость рта, пищевод, органы дыхания, остальные органы брюшной полости, а затем полость черепа и мозг.

При вскрытии полостей и органов необходимо установить, не ощущается ли какой-либо специфический запах, характерный для того или иного химического вещества, например этанола, уксусной кислоты, фенола, эфира, аммиака, формалина, цианистых соединений и т. д.

Цвет крови, окраска слизистых и серозных оболочек тканей и органов могут иметь ориентирующее значение для диагностики, например, для отравления окисью углерода типично наличие светло-красного тона, а для образователей метгемоглобина — буро-коричневого.

При введении едких и раздражающих ядовитых веществ через рот в его полости, пищеводе и желудке отмечаются различной степени покраснение, набухание слизистой оболочки, ее изъязвления, образование струпа, изменения обычной окраски на серую, бурую, темно-красную, желтоватую, серовато-белую. Характер и сочетание этих изменений зависят от химических свойств едкого вещества. Так, при отравлении концентрированными кислотами формируется суховатый струп, а щелочи вызывают сильное набухание, соли тяжелых металлов обусловливают воспалительную реакцию. В отношении содержимого желудка отмечают его количество (путем измерения чистым градуированным стеклянным цилиндром), запах, который может быть специфичным (фенол, уксусная кислота, окислы азота, аммиак, формалин, этанол и многие другие), консистенцию, цвет, различный состав и реакцию (при отравлении едкими кислотами и щелочами). При тщательном осмотре содержимого желудка в нем могут быть обнаружены частицы не растворившегося яда (мышьяк, стрихнин), части растений (листья, корни, семена, плоды и т. д.) и грибов. Такие находки обязывают эксперта к их изъятию и на­правлению на соответствующее исследование (химическое, ботаническое, фармакологическое и др.).

При удалении содержимого желудка следует тщательно осматривать его внутреннюю поверхность: в слизи могут быть обнаружены частицы не растворившегося токсического вещества (крупинки, кристаллики, споры грибов, кусочки растений и т. п.). Слизистая оболочка может быть различно окрашена в связи с ее разрушением (крепкие кислоты) или уплотнением (фенол), воспалительной реакцией (соли тяжелых металлов) или набуханием (щелочи). Однако окрашивание слизистой оболочки бывает обусловлено самим цветом токсического вещества (перманганат калия и др.): при многих отравлениях (алкалоиды) слизистая оболочка остается вообще неизмененной. Целесообразно осматривать серозную оболочку желудка, определяя ее цвет, блеск, степень влажности и другие свойства, возникающие от действия веществ, проникающих в толщу стенки желудка (едкие яды).

Основные требования, учитываемые при осмотре желудка, соблюдаются и по отношению к кишечнику. Содержимое тонкого и толстого кишечника должно быть исследовано без промывания водой и охарактеризовано по отделам кишечника (количество, консистенция, окраска и т. д.). Изменения внутренней оболочки могут быть характерными для действия ядов, например, они бывают весьма резкими, то в тонком кишечнике (мышьяковистые соединения), то в толстом (соли ртути).

В печени при острых отравлениях после всасывания ядов закономерно возникают изменения, как правило, обнаруживающиеся лишь при микроскопическом исследовании, подострое и хроническое течение отравления веществами, вызывающими деструкцию, сопровождается макроскопически выраженными изменениями.

Аспирация едких газов и паров при отравлении может привести к раздражению и набуханию слизистой оболочки верхних дыхательных путей и к воспалению легких; если при таком воздействии едких газов или паров развивается резкий отек гортани, он, сопровождаясь возникновением острой кислородной недостаточности, может обусловить быстрое наступление смерти от асфиксии. Воспаление легких может сопутствовать также отравлению некоторыми едкими веществами, которые выводятся из организма через органы дыхания (едкий аммоний, уксусная кислота и др.).

При остром течении отравления исследование мышцы сердца и селезенки не выявляет характерных данных для диагностики отравления конкретным веществом (или их группы). Подострые же и хронические отравления деструктивными ядами приводят к выраженным морфологическим изменениям в указанных органах.

Поскольку почки являются важнейшим путем выведения ядов из организма, их исследование позволяет констатировать разные изменения их величины, плотности, цвета, характера рисунка и др. Выделившиеся в мочу ядовитые вещества отражаются и на ее свойствах: очень кислая или очень щелочная реакция мочи, ее специфический запах (например, аммиака, фиалок, ментола) резкие изменения цвета мочи и др. Зависимость возникновения этих изменений от характера токсического вещества убедительно устанавливается при соответствующих лабораторных исследованиях.

В головном мозге могут быть обнаружены некоторые признаки отравлений: красноватый цвет крови в пазухах твердой мозговой оболочки и мозга — при отравлении окисью углерода, буроватый — от действия образователей метгемоглобина, резкие специфические запахи токсических веществ, иногда очаги размягчения — при отравлении аммиаком. Наиболее выраженными бывают микроскопические изменения головного мозга при подострых и хронических отравлениях.

Названные выше пути введения ядовитых веществ, помимо перорального, приводят к некоторым изменениям методики исследования трупа. Особое внимание эксперт должен уделить исследованию и изъятию тканей в области введения ядовитого вещества (прямая кишка, внутренние женские половые органы подкожная жировая клетчатка, скелетные мышцы, кровеносные сосуды). Кроме того, эксперт должен проанализировать путь и циркуляцию предполагаемого токсического вещества в зависимости от локализации его введения, что, как известно может влиять не только на темп клинического течения отравления, но и на проявление его морфологических особенностей.

При судебно-медицинской экспертизе отравлений со смертельным исходом применяются различные методы лабораторных исследований внутренних органов или их частей, а также тканей, изъятых при вскрытии трупа. Наиболее часто производятся химические, физико-химические, гистологические, микроскопические, ботанические, фармакогностические, бактериологические и биологические исследования. Постоянно применяются судебно-химические исследования, причем эффективность их результатов зависит от правильного и рационального выбора изъятых при вскрытии трупа внутренних органов или их частей, поскольку при отравлении вызвавшие его токсические вещества распределяются в тканях и органах по-разному.

При отравлении ядовитым веществом, характер которого эксперту даже предположительно неизвестен, если оно поступило в организм через рот, должны быть взяты в отдельные стеклянные чисто вымытые банки: желудок с содержимым: по 1 м тонкой и толстой кишок с содержимым из наиболее изме­ненных отделов, не менее 1/3 наиболее полнокровных участков печени и желчный пузырь с содержимым; одна почка и вся моча; 1/3 головного мозга; сердце с содержащейся в нем кровью; селезенка и не менее 1/4 наиболее полнокровных участков легких. Кроме того, следует взять при подозрении на введение ядовитого вещества через влагалище или матку — матку с влагалищем; через прямую кишку — прямую кишку с содержимым; при подкожном или внутримышечном введении — участки кожи и мышц из областей инъекций.

Если же судебно-медицинский эксперт имеет основания предполагать отравление конкретным ядом (по данным осмотра места происшествия, материалам следствия, медицинским документам и результатам исследования трупа), следует руководствоваться имеющимися директивными указаниями, которые одновременно служат научно обоснованным ориентиром для судебно-медицинского эксперта и эксперта-химика. Так, при отравлении различными веществами исследуют определенные органы:

Основанием для производства судебно-химических анализов являются: постановление органов дознания, следствия или прокуратуры, определение суда, письменное направление судебно-медицинского эксперта; письменное направление руководителя лечебного учреждения с визой начальника бюро судебно-медицинской экспертизы.

В постановлении (определении) или направлении должна быть точно сформулирована цель исследования, в соответствии, с которой и выполняется судебно-химический анализ.

Основной документ о необходимости проведения судебно-химического анализа должен содержать изложение обстоятельства дела, выписку из истории болезни или акт судебно-медицинского исследования трупа и др. Детальное ознакомление эксперта-химика с материалами дела позволяет ему правильно составить план исследования, выбрать оптимальные методы анализа и рационально расходовать на анализ неповторимые объекты исследования.

Все судебно-химические анализы в судебно-химическом отделении во всех стадиях их производства строго документируются. Акт судебно-химического исследования является юридическим документом произведенного судебно-химического анализа и составляется по определенной форме.

В акте указываются: основание для производства анализа дата и номер сопроводительного документа; место проведения анализа, кем выполнялся анализ; какие вещественные доказательства и по какому делу подвергались исследованию; цель исследования, время (начало и окончание) производства анализа, вопросы, поставленные перед экспертом-химиком (в дословной формулировке следственных и судебных органов).

Акт включает разделы «Наружный осмотр» и «Химическое исследование». Иногда, если это необходимо, химическому исследованию предшествует «Исследование под микроскопом». В разделе «Наружный осмотр» эксперт-химик подробно описывает доставленные на анализ объекты исследования: их упаковку, надписи на банках и других сосудах, ящиках, коробках, морфологический состав объектов, массу, цвет, запах, реакцию среды на лакмус и другие индикаторы, консервирование. В разделе «Химическое исследование» дается подробное описание примененных методов (метод изолирования, очистки, использованные реакции обнаружения ядовитого вещества и его определение), результатов реакций и наблюдений.

В заключении (выводах) на основании описанного хода судебно-химического анализа и полученных результатов перечисляются обнаруженные анализом объекта исследования химические вещества с указанием их количеств, а затем вещества, не обнаруженные судебно-химическим анализом (но из числа тех, на которые анализ производился), наконец, по пунк­там приводятся ответы на вопросы (в пределах компетенции эксперта-химика), поставленные органами дознания, следствия и суда.

Если в процессе работы эксперт-химик установил данные, имеющие значение для дела, но по которым ему не были поставлены вопросы, он указывает на это в заключении. Подписывает акт судебно-химического исследования эксперт-химик, производивший его.

Эксперт-химик при выборе методик изолирования, очистки, качественного обнаружения и количественного определения ядовитых веществ, при составлении плана судебно-химического исследования исходит из поставленных перед ним вопросов, материалов дела (обстоятельства дела, выписка из истории болезни, акт судебно-медицинского исследования трупа и др.), осмотра объекта исследования (характер объекта, окраска, запах, наличие посторонних включений и т. п.) и свойств предполагаемых ядовитых и сильнодействующих веществ.

Эксперт-химик, основываясь на своих исследованиях и учитывая разрешающие возможности использованных им ме­тодов, делает заключение о найденных (обнаруженных) им в биологическом объекте химических веществах, их количестве и ненайденных (не обнаруженных этими методами) химиче­ских веществах. Было ли обнаруженное вещество «ядом» в данном конкретном случае или не было, решают судебно-медицинский эксперт и судебно-следственные органы с учетом результатов судебно-химического анализа и в совокупности с материалами дела. Ядовитые вещества, введенные в организм, могут быть не обнаружены в результате их выведения (еще при жизни) из организма почками или вместе с рвотными массами и другими путями вследствие быстрого метаболизма ряда веществ в организме, а также из-за недостаточной чувствительности некоторых судебно-химических методов анализа. В отдельных случаях обнаруженные экспертом-химиком химические вещества могут оказаться естественными составными частями организма (например, соединения ртути, мышьяка и других веществ). Поэтому заключение эксперта-химика по результатам судебно-химического анализа не может иметь абсолютного значения. Эти результаты оцениваются только в совокупности с материалами дела: его обстоятельствами, клинической картиной, результатами судебно-медицинского исследования трупа и др.

Гистологическое исследование органов и тканей при отравлениях или подозрении на них имеет большое диагностическое значение. Будучи основой для выявления особенностей микроструктуры, возникших под воздействием ядовитого вещества, оно должно всегда применяться независимо от наличия или отсутствия визуально установленных воспалительных, деструктивных и других изменений органов и тканей. Следует также отметить, что гистологическое исследование этих объектов дает эксперту возможность дифференцировать отравление от патологического процесса, вызвавшего скоропостижную или внезапную смерть.

Микроскопическое исследование рвотных масс, содержимого желудка и кишок, а также остатков пищи, изъятых на месте происшествия, позволяет обнаружить в названных объектах частицы не растворившихся ядов, листьев, корневищ, семян растений, структурные части грибов и т. д. Обнаружение по­добных элементов может стать ориентиром для судебно-химического анализа или же послужить основанием для применения ботанического или фармакогностического исследования.

С целью выявления вредного для организма человека химического вещества, которое может вызвать не смертельную или смертельную интоксикацию, предложена большая группа физико-химических методов. К ним относятся: абсорбционная спектроскопия, инфракрасная спектроскопия, рентгеновская и рентгенофлюоресцентная спектроскопия, эмиссионный спектральный анализ, нейтронно-активационный анализ, хроматография, полярография, рефлектометрия, калориметрия и др. Кроме того, для экспертизы отравлений предложены биохимические, гистохимические и гистоэнзимологические методы исследования.

Бактериологические исследования объектов, изъятых при вскрытии трупов, обязательны при пищевых отравлениях и могут приобрести при них основное диагностическое значение.

Биологические методы (опыты на животных и растениях) становятся важными критериями отравлений при их бактериальной природе и являются основными при пищевых токсикоинфекциях и интоксикациях (ботулизм). Эти методы, сопутствуя судебно-химическим исследованиям, значительно повышают их доказательственную значимость, например, когда вещество, выделенное при химическом анализе внутренних органов или обнаруженное на месте происшествия, испытывается на животных (мыши, крысы, лягушки, кошки).

Выбор лабораторных методов исследования при экспертизе отравления должен производиться судебно-медицинским экспертом в зависимости от данных клиники и вскрытия, а также от характера предполагаемого яда.

3. ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

После получения результатов судебно-химического исследования и проведения всех необходимых в данном случае дополнительных исследований эксперт должен тщательно проанализировать, их, правильно оценить и умело сопоставить с результатами исследования трупа, клинической картиной и обстоятельствами происшествия. Этот раздел работы судебно-медицинского эксперта чрезвычайно важен для диагностики отравления, и главное, для вывода о том, что именно отравление явилось причиной смерти. Особые трудности, как правило, представляет оценка результатов судебно-химического исследования. Большинство экспертных ошибок основано именно на неправильной и недостаточно критической оценке. Многие судебно-медицинские эксперты ошибочно полагают, что единственным и безусловным доказательством отравления служит обнаружение токсического вещества в организме. В то же время хо­рошо известно, что многие отравляющие вещества после попадания в организм подвергаются активному превращению и выделению, в результате чего их содержание в крови и тканях быстро падает. Поэтому отрицательный результат химического исследования во многих случаях не является достаточным доказательством отсутствия отравления.

Например, у умерших вследствие отравления дихлорэтаном в течение первых суток он обнаруживается в 98% случаев, у умерших позже—лишь в 58% случаев (Бережной Р. В., 1977).

При пероральных отравлениях важное значение имеет определение токсического вещества в содержимом желудка. Между тем отрицательные данные такого исследования могут быть следствием того, что человек, принявший токсическое вещество, оставался в живых более 6 ч, в течение которых яд мог быть выведен из желудка.

Отрицательный результат химического исследования мо­жет зависеть также от того, что от момента смерти до вскрытия трупа прошло значительное время, в течение которого отравляющее вещество продолжало разлагаться в организме. На этот процесс влияют гнилостные бактерии и выделяемые ими ферменты, а также некоторые тканевые гормоны (ацетилхолин, адреналин и др.), активно изменяющие химическую структуру ядовитых веществ. В ходе гнилостных процессов многие отравляющие вещества претерпевают настолько значительные химические изменения, что их с течением времени иногда невозможно обнаружить. Кроме того, гнилостные изменения приводят к ускорению диффузии ядов из органон и тканей (например, из желудка и кишечника), в результате чего распределение яда в организме изменяется.

Вместе с тем многие отравляющие вещества сохраняются в трупе несколько месяцев и даже лет. Так, мышьяк обнаруживали до 9 лет после смерти, свинец — до 9¹/₂ лет, таллий — до 7 лет, барий — до 5 лет, ртуть — до 1 мес, сурьму—до 5 лет, окись углерода—до 210 дней. В пробе крови, хранившейся при комнатной температуре, присутствие окиси углерода было доказано через 35 лет, фосфора — в срок до 3¹/₂ лет, синильной кислоты—до 116 дней, минеральных кислот — через 23 дня. Длительное время сохранялись также многие лекарственные вещества: атропин —12 лет в эксперименте и до 3 лет в трупе, морфин — до 8 лет в эксперименте и до 13 мес в трупе, стрихнин—до 6 лет, кокаин—до 201 дня, веронал — до 5 лет в эксперименте и до 6 мес в трупе, барбитал—до 1¹/₂ лет, фенобарбитал—до 6 нед. в трупе и до 2 лет в эксперименте.

В некоторых случаях судебно-медицинский эксперт вынужден исследовать труп, подвергнутый длительному хранению путем бальзамирования (с целью транспортировки и т. п.). Диагностика отравления в таких, случаях представляет особые трудности вследствие того, что некоторые отравляющие вещества при взаимодействии с фиксирующими жидкостями разлагаются. Например, цианиды активно реагируют с формалином и в фиксированной ткани не могут быть обнаружены.

При оценке результатов химического исследования необходимо учитывать характер лечения потерпевшего, а также антидоты, которые были ему введены при подозрении на отравление или перед смертью. Например, при длительном стационарном лечении и проведении активных мероприятий по выведе­нию яда результаты химического исследования несомненно будут отрицательными в случаях отравления большинством органических соединений или летучих жидкостей. Вместе с тем металлические яды и в этих случаях длительное время определяются в организме. Кроме того, как показывает экспертная практика, иногда отрицательный результат судебно-химического исследования связан с неправильным взятием и хранением биологического материала. Необходимо точно знать, какие органы, ткани и жидкости организма должны быть взяты для исследования при подозрении на отравление тем или иным веществом или группой веществ. Обнаружение вещества даже во многих органах в некоторых случаях свидетельствует не об отсутствии его в организме, а о неправильном выборе объекта судебно-химического исследования. При выборе таких объектов иногда чрезвычайно важно знать, каким путем вводилось вещество в организм. Например, при подкожном или внутримышечном введении некоторых лекарственных веществ наибольшая концентрация их создается и длительно сохраняется именно в месте введения, т.е. в подкожной жировой клетчатке или скелетных мышцах, а не во внутренних органах или в крови.

При неправильном хранении биологических объектов (неплотная укупорка, отсутствие холодильника и др.) отравляющие вещества (особенно легколетучие, например, этиловый спирт) могут разлагаться или испаряться, что приводит к отрицательному результату химического исследования. Наконец, отрицательный результат его может зависеть от неправильного выбора судебным химиком метода исследования. Использование в настоящее время новых современных методов, в частности, газожидкостной, тонкослойной, бумажной хроматографии, спектрофотометрии, полярографии, люминесцентного анализа и др., значительно расширяет возможности эксперта-химика и позволяет ему повысить качество и эффективность исследования.

Положительный результат химико-токсикологического исследования, т.е. обнаружение отравляющего вещества в биологическом материале, обычно свидетельствует о наличии отравления, однако и в этом случае судебно-медицинский эксперт должен критически оценить полученный результат. Прежде всего, необходимо иметь в виду возможность эндогенного (т.е. без поступления извне) появления в организме некоторых веществ. Так, ацетон может появиться в крови при некоторых обменных нарушениях или же образовываться как продукт метаболизма при других отравлениях. После смерти в процессе гнилостных изменений некоторые вещества могут продуцироваться в гниющей ткани. Например, хорошо известно, что этиловый спирт в таких случаях может образовываться в весьма заметных количествах. В виде следов в гнилостных тканях могут образовываться цианиды. Все это иногда вызывает большие затруднения при интерпретации результатов судебно-химического исследования.

Обнаружение в трупе лекарственных веществ, требует особенно тщательной оценки. В медицинской практике довольно широко применяются различные седативные и нейролептические средства, особенно производные фенотиазина, «малые» транквилизаторы и др., которые, как известно, иногда используются и с суицидальной целью. Возможны также отравления барбитуратами и другими лекарственными средствами. Вопрос о приеме терапевтической или смертельной дозы решается в таких случаях на основе оценки количественного содержания вещества во внутренних органах. Вместе с тем иногда больной принимает лекарство с целью лечения длительное время, по­степенно к нему привыкает, в результате чего разовый прием может значительно превысить терапевтическую дозу. Большие дозы некоторых медикаментов, главным образом наркотиков, принимают лица, пристрастные к их употреблению (наркоманы), причем эти дозы нередко в несколько раз превышают смертельные. Во всех этих случаях во внутренних органах обнаруживается повышенное количество вещества.

В литературе описаны также случаи введения отравляющих веществ в организм после смерти, наступившей вследствие заболевания или других причин. Например, Freimuth (1972) описал случай задушения путем закрытия рта и носа подушкой, после чего с целью симулирования самоубийства в желудок был введен фенол. Поскольку известно, что фенол быстро всасывается в кровь при проглатывании, полное отсутствие его во всех тканях и органах, за исключением желудка, вызвало обоснованные сомнения в отравлении.

Небольшие количества отравляющих веществ могут быть обнаружены у лиц, контактирующих с ними по роду своей деятельности (рабочие химической, горнорудной и других отраслей промышленности). Однако правильно организованный производственный процесс и высокая культура труда исключают развитие профессиональных заболеваний и обнаруженное количество вещества обычно не достигает токсической величины.

Некоторыми особенностями отличается оценка результатов химического исследования объектов, взятых из эксгумированного трупа. Наибольшее количество отравляющего вещества, главным образом солей тяжелых металлов, может попасть в труп уже после захоронения из одежды, искусственных цветов, венков и др. В этих случаях вещество не проникает в глубоколежащие ткани и органы и обнаруживается лишь местно, на тех местах, которые соприкасались с каким-либо предметом. Кроме того, некоторые химические вещества могут проникать в труп из почвы, в которой труп захоронен. Помимо возможности проникновения из почвы мышьяка, на что указывали многие авторы, необходимо помнить и о многих других химических соединениях, употребляемых для уд<