Состояние организма в момент отравления

· Наличие хронических заболеваний. Больные или перенесшие тяжелое заболевание, ослабленные люди значительно тяжелее переносят отравление. У лиц, страдающих нервными, сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными и другими заболеваниями, отравления всегда протекают тяжелее и чаще заканчиваются смертью. Крайне тяжело переносят отравления больные, страдающие заболеваниями выделительных органов, особенно почек, поэтому нефротоксические яды (сулема, этиленгликоль и др.) являются для них наиболее опасными.

· Масса тела иногда влияет на проявление интоксикации, однако это имеет практическое значение лишь. при значительных отклонениях от средних весовых норм.

· Пол не оказывает заметного влияния на выраженность интоксикации, хотя некоторые физиологические особенности женского организма в определенные периоды (беременность, менструации и др.) делают его более чувствительным к ядам.

· Возраст несомненно влияет на течение и исход отравления. Дети и старики значительно более восприимчивы к многим ядам, чем люди среднего возраста. У пожилых это нередко связано с различными заболеваниями, утяжеляющими течение отравления, у детей — с небольшой массой тела, а также с повышенными процессами обмена растущего организма.

· Индивидуальные особенности реакций организма на яды. Повышенная чувствительность (идиосинкразия, аллергия) имеет большое значение, поскольку в таких случаях судебно-медицинский эксперт должен критически относиться как к результатам судебно-химического исследования, так и к клинико-морфологическим данным. Пониженная чувствительность к яду может зависеть или от индивидуальных особенностей организма, или от привыкания организма к яду, В экспертной практике встречаются изредка индивидуумы, которые маловосприимчивы к некоторым ядовитым веществам, в связи с•чем они могут безболезненно принимать даже смертельные дозы. Привыкание наблюдается чаше к наркотическим веществам — морфину, кокаину, алкоголю и т.д. В основе процесса .привыкания к яду лежит тот факт, что при систематическом приеме яд включается в биохимические обменные процессы в организме и обновится в известном смысле незаменимым веществом. В связи с этим лишение организма яда ведет к абстиненции, которая может протекать крайне тяжели и вызывать иногда серьезные патологические изменения внутренних органов. В случаях привыкания человек принимает яд в дозах, значительно превышающих даже смертельные.

 

Путь введения ядовитого вещества. Отравляющие вещества поступают в организм через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, кожу, слизистые оболочки, а также при непосредственном введении в кровь или под кожу.

ü Через рот. Наибольшее судебно-медицинское значение имеет поступление ядов через рот. Некоторые вещества, например липидорастворимые (дихлорэтан. хлороформ), начинают всасываться уже слизистыми оболочками полости рта. Особенно активно всасываются, слизистыми оболочками на всем протяжении пищеварительного тракта жидкие отравляющие вещества, например спирты, различные растворители и т. д. Всасывание отравляющих веществ слизистой оболочкой желудка зависит от многих причин: растворимости вещества в воде или жирах, степени воздействия на вещества желудочного сока, наполнения желудка пищей, характера желудочного содержимого и т. д. Лучше всего в желудке всасываются водо- и липидорастворимые вещества, находящиеся в жидком состоянии, хуже—твердые и малорастворимые вещества.

Большое значение при пероральном отравлении имеет кислая реакция желудочного сока, которая иногда значительно изменяет химическую структуру, а иногда и растворимость ядов. Наполнение желудка пищей и характер желудочного содержимого также влияют на степень всасывания яда. Как известно, прием отравляющего вещества натощак усиливает и ускоряет процесс интоксикации. Наоборот, в желудке, наполненном пищей, всасывание яда замедляется, что отчасти связано с сорбционной активностью пищевых масс. Иногда характер желудочного содержимого влияет на введенный яд, ослабляя или усиливая его действие. Например, белковая пища (молоко, молочные продукты) препятствует всасыванию солей тяжелых металлов: кислая реакция пищевых масс способствует всасыванию цианидов; дубильные вещества, содержащиеся в чае, связывают некоторые алкалоиды и т. д. На степень всасывания яда в желудке оказывает большое влияние также двигательная активность желудка, так как она прямо связана с конвективностыо, т. д. перемешиванием вещества в желудке. Атония желудка, резко замедляющая скорость обтекания и перемешивания вещества (в том числе и ядов) с содержимым желудка, замедляет процесс всасывания. В кишечнике, главным образом в тонком, яды также хорошо всасываются, особенно водорастворимые. Вместе с тем следует иметь в виду возможность превращения ядов в кишечнике в связи с деятельностью кишечных бактерий. На процесс всасывания из кишечника влияют также кишечный сок, степень наполнения кишечник; и его перистальтика.

При пероральных отравлениях на всасывание ядов в желудочно-кишечном тракте большое влияние оказывает скорость кровотока, оказывающая прямое действие на перенос отравляющего вещества из желудка в кровь. Поскольку при тяжелых отравлениях нередко развивается токсический шок и острая сердечно-сосудистая недостаточность, возникает остановка местного кровотока, концентрация яда в крови и желудке выравниваются всасывание яда замедляется.

При всасывании ядов в желудке и кишечнике они прежде всего попадают в печень, которая задерживает их и обезвреживает. Если барьерная функция печени хорошо выражена, многие яды проявляют себя как малотоксичные вещества. Однако далеко не всегда отравляющее вещество при всасывании слизистой оболочкой пищеварительного тракта проходит печеночный барьер. В частности, некоторые соединения, но водорастворимые могут всасываться в слизистой полости рта и сразу попадать в большой круг кровообращения, минуя печень. При всасывании слизистой оболочкой прямой кишки (применение клизм) яды также попадают в большой круг кровообращения через вену, минуя печень. В случаях действие яда оказывается более быстрым и сильным.

 

ü Через дыхательные пути. Некоторые отравляющие вещества (порошкообразные. газообразные или парообразные) попадают в организм через дыхательные пути и всасываются главным образом в легких. Вместе с тем значительной всасывающей способностью обладают также слизистые оболочки дыхательных путей. Особенно активно они всасывают водорастворимые вещества, например спирты. Иногда при вдыхании паров или газообразных веществ смерть может наступить до того, как концентрация вещества в крови достигнет критических значений. В этих случаях возможна смерть уже после нескольких вдохов вследствие рефлекторной остановки дыхания и деятельности сердца.

ü Через неповрежденную кожу. Некоторые ядовитые вещества, особенно технические жидкости, могут проникать таким путем в организм. В этом случае необходимо учитывать водо- и жирорастворимость вещества, площадь его соприкосновения с кожей, длительность контакта, температуру жидкости, состояние кожного покрова. Растворимые в воде, но нерастворимые в липидах соединения не могут проникать через неповрежденную кожу, с другой стороны, растворимые в жирах, но нерастворимые в воде вещества проникают через кожный барьер, однако дальнейшее всасывание их в кровь не происходит. Большая площадь соприкосновения, длительный контакт вещества с кожей, а также повышение температуры жидкости способствуют более быстрому и сильному отравлению. Эпидермис. однако, является достаточно надежным барьером, препятствующим всасыванию большинства отравляющих веществ, поэтому поврежденные места кожи - ссадины, раны, язвы—обладают значительно большей способностью к всасыванию.

ü Инъекционный путь (парентерально). Наиболее быстро и сильно яды действуют при непосредственном поступлении в кровяное русло, т. е. при подкожном или внутривенном введении.

ü Через слизистые оболочки. Яд может попадать через слизистые оболочки глаз, носа, прямой кишки, женских половых органов, а также брюшину и плевру.

 

Процесс интоксикации начинается по существу после попадания отравляющего вещества в кровь. Некоторые вещества, так называемые яды крови, начинают проявлять свое действие уже на этом этапе, связывая гемоглобин и вызывая другие биохимические изменения. Кровь разносит отравляющее вещество по всему организму, и оно фиксируется в различных органах и тканях вследствие сорбционной емкости этих тканей и биологического сродства их к отдельным ядам. Прежде всего на этом этапе интоксикации имеет значение степень кровоснабжения органа: чем она выше, тем скорее в его деятельности проявляется действие яда. По-видимому, отчасти этим, наряду с рефлекторным действием, можно объяснить то, что центральная нервная система и в первую очередь кора головного мозга реагируют на малые дозы ядов задолго до того, как выявляются другие клинические признаки их действия.

Механизм действия большинства ядов тесно связан с их влиянием на отдельные звенья тонких биохимических процессов и, прежде всего с их способностью вступать в молекулярные реакции с ферментами. Например, фосфорорганические яды блокируют фермент холинэстеразу, цианиды подавляют действие цитохромоксидазы, оказывая угнетающее действие на тканевое дыхание, и т. д.

Выделение ядов и их метаболитов осуществляется, главным образом, почками и легкими, в меньшей мере другими органам и. Наиболее активным выделительным органом являются почки, которые выводят растворимые в воде и нелетучие вещества. Поскольку в процессе детоксикации образуются главным образом вещества, растворимые в воде, почки несут основную нагрузку в освобождении организма от яда. При многих отравлениях лечебные мероприятия направлены на усиление процессов выведения яда почками.

Через легкие из организма выводятся легколетучие и газообразные яды и продукты метаболизма. Иногда в процессе метаболизма в организме из нелетучих веществ образуются летучие, выделение которые также происходит преимущественно через легкие. Такие вещества, как этиловый спирт, хлороформ, фенол и др., выделяются частично через легкие, что имеет определенное значение при экспертизе, поскольку выдыхаемый воздух имеет специфический запах. Из других органов, выделяющих отравляющие вещества, следует назвать желудочно-кишечный тракт, потовые, слюнные и молочные железы, а также печень. Слизистая оболочка желудка выделяет некоторые алкалоиды, метиловый спирт, йод; кишечник—соли тяжелых металлов. Печень выделяет вместе с желчью некоторые наркотики, эфирные масла и другие вещества. Активно выделяют соединения тяжелых металлов слюнные и молочные железы, Некоторые вещества (деструктивные и некоторые другие яды) могут в значительной степени поражать выделительные органы, вызывая в них иногда необратимые изменения. Особенно часто при этом страдают почки вследствие прохождения через них значительной массы крови и, следовательно, циркулирующего с ней яда. Нередко наблюдаются также поражения кишечника (при отравлениях сулемой и др.), легких, печени. Этот процесс, в свою очередь, ведет к уменьшению выделительной способности органов, что усиливает интоксикацию организма и иногда является непосредственной причиной наступления смерти (уремия, пневмония и др.). Хотя почти всякая интоксикация вызывает мобилизацию защитных сил организма и стимулирует процессы метаболизма, детоксикации и выделения яда, некоторые вещества накапливаются в организме, образуя депо, которые служат источником длительного поступления яда в кровь. К таким веществам можно отнести, например, ряд соединений тяжелых металлов и металлоидов (мышьяка, свинца, фосфора и др.), которые могут откладываться в костях, волосах, внутренних органах.

 

 

2. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ

Установление отравлений представляет трудную задачу. В большинстве случаев, подозрительных на отравление, смерть наступает неожиданно, иногда без свидетелей, и; эксперт не располагает сведениями не только об обстоятельствах происшествия, но даже о клинической картине, предшествовавшей наступлению смерти. Вполне понятно, что в таких случаях возникает закономерный вопрос: от чего наступила смерть, от отравления или заболевания? Кроме того, большинство отравляющих веществ не вызывает в организме каких-либо специфических характерных именно для данного яда морфологических изменений, поэтому и результаты судебно-медицинского исследования трупа не всегда позволяют установить отравление конкретным веществом. Наконец, даже химическое обнаружение яда во внутренних органах не всегда является достаточным доказательством того, что смерть наступила именно вследствие отравления, а не от другой причины.

Судебно-медицинская экспертиза отравлений состоит из следующих основных этапов:

а) ознакомление судебно-медицинского эксперта с материалами, собранными в процессе расследования происшествия, которые имеют значение для судебно-медицинского установления отравления;

б) участие судебного медика в различных следственных действиях, прежде всего в осмотре места происшествия с изъятием вещественных доказательств и в допросах потерпевших, свидетелей и медицинских работников;

в) изучение и оценка клинической картины отравления по материалам истории болезни, других медицинских документов и показаниям свидетелей:

г) судебно-медицинское исследование трупа (при смертельных отравлениях) или судебно-медицинское освидетельствование пострадавшего (при несмертельных отравлениях);

д) дополнительные лабораторные исследования и, прежде всего судебно-химическое исследование тканей и жидкостей трупа, рвотных масс, промывных вод желудка и остатков отравляющего вещества.

 

При подозрении на отравление судебно-медицинский эксперт должен разрешить следующие основные вопросы:

1) имело ли место в данном случае отравление;

2) от чего наступила смерть—от отравления или другой причины;

3) каким отравляющим веществом и какой его дозой вызвано отравление;

4) каким путем отравляющее вещество попало в организм (через рот, при вдыхании паров, путем инъекции и т. д.);

5) через какое время после отравления наступила смерть;

6) страдал ли потерпевший (умерший) какими-либо заболеваниями и способствовали ли они отравлению (или наступлению смерти от отравления).

Кроме этих обязательных вопросов, судебно-медицинский эксперт иногда решает и ряд других, вытекающих из конкретных обстоятельств данного происшествия, например:

1) не находился ли пострадавший в момент отравления в состоянии алкогольного опьянения и каким образом оно могло повлиять на течение отравления (в частности, на наступление смерти);

2) не имеется ли у потерпевшего измененной (повышенной или пониженной) чувствительности к веществу, вызвавшему отравление;

3) каков путь введения яда в организм; с пищей, питьем, в виде лекарства и т. д.;

4) не могли ли индивидуальные особенности потерпевшего повлиять, на течение и исход отравления (возраст, пол, перенесенные и прошлом заболевания и т. д.);

5) каковы возможные отдаленные последствия отравления (заболевания, нарушения трудоспособности и т. д.);

6) известны ли подобные отравления (с подобной клинико-морфологической картиной) из экспертной практики или специальной литературы.

Ввиду разнообразия обстоятельств отравления этим перечнем, разумеется, не исчерпываются все возможные вопросы.

2.1. Особенности осмотра места происшествия и трупа

В случаях отравления судебно-медицинский эксперт не должен ограничиваться теми краткими сведениями об обстоятельствах происшествия, которые содержаться в постановлении следователя. Всестороннее изучение обстоятельств дела поможет эксперту четко ориентироваться в особенностях конкретного случая и яснее представить стоящие перед ним задачи.

Как показывает экспертная практика, при несчастных случаях и суицидальных попытках чаще наблюдаются отравления теми веществами, к которым потерпевший имел относительно свободный доступ в быту, по службе и т. д. В связи с этим выяснение характера работы и профессии потерпевшего имеет очень большое значение. Иногда необходимо выяснить также круг его знакомых, поскольку потерпевшему могут достать яд через лиц, работающих химиками, фармацевтами, врачей, средним медицинским персоналом и т. д. Очень важно также знать, возможен ли случайный доступ потерпевшего к ядовитому веществу.

Во многих случаях отравление происходит в состоянии алкогольного опьянения. Такие лица нередко употребляют суррогаты алкоголя (технические и другие жидкости), которые и являются причиной отравления.

Осмотр места происшествия производится в случаях смертельных отравлений следователем с участием врача — специалиста в области судебной медицины. Место происшествия при отравлениях не всегда известно. Поскольку от момента введения яда до наступления смерти нередко проходит довольно значительное время, труп может быть обнаружен не в том месте, где произошло отравление. Например, ядовитое вещество может быть принято на работе, на улице, в гостях, а смерть может наступить дома или в лечебном учреждении. В таких случаях необходимо подвергать тщательному осмотру вес места пребывания потерпевшего после предполагаемого момента приема яда.

Помимо осмотра трупа и выполнения других общих обязанностей, в процессе осмотра места происшествия судебный медик должен уделять особое внимание обнаружению остатков ядовитого вещества. Прежде всего необходимо искать и. на самом трупе: в полости рта, на коже липа, на шее, руках. Тщательному исследованию подвергается одежда, особенно карманы. Различные таблетки, порошки, упаковка из-под медикаментов, флаконы, пузырьки (даже без жидкости), обнаруженные в карманах, руках, складках одежды и т. д., могут иметь решающее значение для установления отравления.

Осмотру должка быть подвергнута также окружающая обстановка. Особое внимание следует обращать на стаканы, рюмки и другие емкости с остатками жидкости, различные медикаментозные средства, предметы бытовой химии, пищевые продукты, которые мог употребить пострадавший. Если он был больным человеком и часто принимал различные лекарства, их нужно изъять в качестве вещественных доказательств для химического исследования. Известны случаи, когда с целью убийства или утяжеления состояния больного производилась замена принимаемого лекарства каким-либо токсичным пре­паратом. Наблюдались, также суицидальные попытки какого-либо члена семьи больного с использованием сильнодействующих лекарств, принимавшихся в процессе его лечения.

Необходимо обращать внимание также на предметы тары, упаковки, средства подкожного и внутривенного введения. Поэтому важно изымать коробки из-под лекарств, пустые ампулы, шприцы (с остатками жидкости) и т. д. Нередко возле трупа или на его одежде обнаруживаются рвотные массы, моча, экскременты и даже мокрота и слюна, при исследовании которые можно определить яд, вызвавший отравление. Если яд был принят не в том месте, где найден труп необходимо искать остатки ядов в виде жидкостей, таблеток, порошков во всех возможных местах пребывания потерпевшего. В этих случаях также необходимо изымать даже ничтожные количества вещества на различных предметах, в пакетах, стаканах и т, д.

Некоторые яды могут находиться не около трупа, а в обычных местах их хранения: уксусная эссенция, денатурированный спирт—на кухне, медикаменты—в домашней аптечке, дезинфицирующие средства — в туалете. Все эти места необходимо осмотреть.

Вещественные доказательства, обнаруженные при осмотре места происшествия, должны быть изъяты следователем, упакованы, опечатаны печатью следователя и направлены в судебно-химическое отделение судебно-медицинской лаборатории.

В процессе судебно-медицинской экспертизы может выясниться, что эксперт не располагает достаточными данными, особенно медицинского характера, для заключения о причине смерти и ответов на поставленные вопросы. В этих случаях он вынужден обратиться к следователю с просьбой о предоставлении ему дополнительных данных. В большинстве случаев такие данные могут быть получены лишь при допросе медицинских работников, свидетелей, иногда потерпевших. Судебно-медицинский эксперт имеет право присутствовать на этих допросах и выяснять вопросы медицинского характера. В процессе допроса эксперт может уточнять сведения, касающиеся клинических проявлений отравления, его длительности, выраженности симптомов, темпа наступления смерти, сведения о личности потерпевшего, его вредных привычках и т. д.

В некоторых случаях судебно-медицинский эксперт получает ряд важных сведений об обстоятельствах отравления непосредственно от родственников, знакомых потерпевшего и других лиц, в процессе исследования трупа или освидетельствования потерпевшего. Эксперт может использовать эти сведения в своем заключении лишь после сообщении о них следователю и указания на источник их получения.

 

2.2. Изучение и оценка клиники отравлений

Для судебно-медицинского установления отравления его клиническое развитие и течение представляют весьма существенную основу. Клинические данные могут быть почерпнуты экспертом из разных источников, к которым относятся: показания свидетелей, наблюдавших отравление, сведения, полученные от медицинских работников, касающиеся клинической симптоматики отравления, выявленной при оказании первичной помощи, медицинские документы, составленные при амбулаторном и стационарном лечении. От названных источников зависят полнота и достоверность клинической картины отравления. Однако судебно-медицинский эксперт всегда должен стремиться к максимальному накоплению материалов, отражающих клинику отравления, что может осуществляться различным образом, например участием эксперта в следственных допросах врачей и других медицинских работников, дополнительных осмотрах места происшествия для выявления и изъятия вещественных доказательств в виде рецептов, дневников и т. п., истребованием медицинских документов.

Следует помнить, что начальные стадии отравлений клинически могут протекать сходно с развитием ряда заболеваний, вместе с тем последовательность возникновения симптомов при отравлениях и заболеваниях может быть использована для их дифференцирования.

В клинической симптоматике, характеризующей отравление, можно выделить ряд стадий. К ним относятся:

1) скрытая стадия, когда после введения яда его действие на организм еще не проявилось в клинической картине;

2) продромальная стадия — возникновение первичных, не­редко нетипичных, симптомов болезненного расстройства организма;

3) стадия развития клинической картины — формирование типичных признаков отравления;

4) стадия полного развития — наибольшее проявление ти­пичных признаков отравления и расстройства здоровья, выз­ванного действием ядовитого вещества;

5) стадия разрешения — выраженное снижение острых клинических симптомов;

6) стадия выздоровления — восстановление нормальных функций организма;

7) заключительная стадия — полное исчезновение клинических симптомов расстройства здоровья, вызванного действием яда, или формирование клиники хронического отравления.

Эта схема непостоянна, так как стадии клинической картины отравлений весьма изменчивы по своей выраженности, интенсивности, быстроте перехода из одной в другую и влиянию на возникновение ближайших и отдаленных последствий. Формирование этих особенностей стадий находится в зависимости от химико-токсических свойств ядовитого вещества.

По суммарной картине развития течения и исхода отравлений принято различать следующие их формы:

а) острые отравления, когда после однократного поступления в организм ядовитого вещества клиническая картина отравления протекает быстро и интенсивно, завершаясь выздоровлением или смертью;

б) подострые отравления, когда при однократном введении ядовитого вещества в организм клиническое развитие отравлений происходит замедленно, вызывая более или менее продолжительные расстройства здоровья;

в) хронические отравления, характеризующиеся неоднократным поступлением в организм ядовитого вещества, что закономерно сопровождается длительным его воздействием и постоянством симптоматики расстройства здоровья, ее нарастанием с периодическими обострениями.

 

Конкретный путь поступления яда в организм определяет возникновение отравления, характер, темп и последовательность развития клинической симптоматики. Так, например, картина отравления при поступлении газообразного ядовитого вещества в дыхательные пути резко отличается от вливания ядовитой жидкости внутривенно, при введении одного и того же ядовитого вещества через рот или через прямую кишку и т. д. Функциональные расстройства здоровья при этом будут различаться по быстроте и остроте развития, хотя по своим проявлениям могут быть аналогичными.

В судебно-медицинской практике чаще всего наблюдаются отравления ядовитыми и сильнодействующими веществами, поступающими через полость рта и пищеварительный тракт.

Клиническая симптоматика отравлений развивается и группируется в зависимости от основных токсических особенностей ядов, но для эффективности диагностики необходимо выявлять те свойства ядовитого вещества, которые характерны именно для него.

В системе органов пищеварения при введении ядовитых веществ через рот может наблюдаться ряд нарушений. Окрашивание слизистой оболочки полости рта и ее разъедание при наличии резких болевых ощущений возникают вследствие прижигающего и некротизирующего эффекта местно-действующих ядов. Серая кайма на губах и слизистой оболочке десен образуется при воздействии выделяющихся тяжелых металлов (ртуть, свинец, висмут). Слюнотечение может появляться в зависимости от разных причин: отравления ядами, вызывающими слюнотечение (мускарин, пилокарпин), раздражения местно-действующими ядами, выделения ядов слюн­ными железами или слизистой оболочкой полости рта.

Рвота, как правило, сопутствует отравлению такими едкими ядами, как кислоты и щелочи и др. В рвотных пищевых массах много слизи, затем примешиваются желчь и кровь. В желудке возникают резкие боли, деятельность кишечника нарушается: появляется понос, кал становится кашицеобразным с примесью слизи и крови.

Изменения печени зависят как от ее функциональной роли обезвреживающего органа и органа выделения, так и от непосредственного развития острого токсического гепатита (например, при отравлении дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, некоторыми растительными ядами).

Расстройство дыхания, приводящее к гипоксии и асфиксии, часто наблюдается при отравлениях ядами, угнетающими дыхательный центр (морфин), парализующими дыхательную мускулатуру (кураре), нарушающими дыхательную функцию крови (окись углерода, яды, образующие метгемоглобин) или активность дыхательных ферментов (цианиды, сероводород), а также при образовании отека голосовой щели (едкие газы и пары), бронхоспазма и острого отека легких разной этиологии.

Расстройства деятельности сердца при отравлениях могут быть первичными — при непосредственном действии ядов на сердечную мышцу или внутрисердечные узлы (хлороформ, калий, фосфор и др.) или вторичными — при воздействии ядов на сосудистую и другие системы. Следует отметить, что гипотония является постоянным и ведущим симптомом при отравлениях многими ядами (соединения мышьяка, ртути, свинца, анилин, фосфорорганические яды и др.) Падение артериального давления может наступить внезапно (сердечные гликозиды, адреналин, нитросоединения и др.).

Нарушения деятельности нервной системы часто наблюдаются при отравлениях в виде двигательных расстройств: дрожания, судорог, которые могут быть клоническими (дикутотоксин), клонико-тоническими (фосфорорганические яды, физостигмин) и тоническими (стрихнин); общим судорогам может предшествовать миофибрилляция (антихолин-эстеразные яды). Воздействие ядов на нервную систему может выразиться также в расстройствах речи, чувствительности, в повышении или задержке рефлексов, в развитии парезов и параличей.

Расстройства психической деятельности при отравлениях бывают в виде таких нарушений психики, как возбужденное состояние, галлюцинозы, сумеречное и обморочное состояния, кататонические расстройства, аменция, кома (чаще всего при отравлениях наркотическими и другими веществами, угнетающими деятельность центральной нервной системы).

Расстройства деятельности органов чувств при отравлениях наиболее часты со стороны органа зрения, что может выражаться в необычном сужении или расширении зрачков, частичной или полной потере зрения, появлении боли в глазах, блефароспазме, слезотечении и в различной тяжести воспалении соединительной оболочки.

Расстройства слуха, вызванные действием ядов, встречаются реже. Потеря вкуса наблюдается редко, за исключением условий, при которых происходят изменения в полости рта (см. выше).

Нарушения деятельности почек и мочевых путей обусловлены их основной выделительной функцией. Клинически расстройства могут выразиться в появлении болей в области почек и мочевого пузыря, изменении диуреза, частых позывах на мочеиспускание, его задержке или недержании мочи, а также в изменениях ее характера.

Для диагностики отравлений большое значение имеют клинические лабораторные исследования.

При исследовании содержимого желудка, которое может быть в рвотных массах и в промывных водах, необходимо устанавливать их химические свойства (резко кислая или щелочная реакция), определять особенности запаха (уксусная кислота, фенол, нашатырный спирт, формалин, алкоголь, опий, синильная кислота и другие вещества, обладающие специфическим запахом), а также производить микроскопию содержимого желудка (кристаллы ядов, остатки ядовитых растений и т. д.).

Исследования мочи очень важны и должны быть регулярными, поскольку они могут позволить конкретизировать ядовитое вещество, вызвавшее отравление. Характерными бывают резкие изменения реакции мочи, ее необычная окраска, специфичный запах, наличие белка и эритроцитов, лейко­цитов и эпителиальных цилиндров, спектральные свойства и т. д.

Исследования каловых масс целесообразны не только в клиническом отношении, но и как доказательства, устанавливаемые химическим анализом.

Исследования крови могут быть весьма ценными для суждения об изменениях состава крови и состоянии гемоглобина (отравления ядами крови).

Судебно-медицинская практика отравлений показывает несомненную целесообразность наряду с названными клиническими лабораторными исследованиями производить анализы рвотных масс, промывных вод, мочи и кала в бюро судебно-медицинской экспертизы.

Развитие заболевания и смерти при отравлении зависят от характера ядовитого вещества, условий его действия в организме человека, острого, подострого или хронического течения отравления. Вместе с тем современное учение об экстремальных состояниях при отравлениях различает следующие основные синдромы нарушения жизненных функций:

а) синдром нарушения дыхания—при коматозных состо­яниях, ацидозе, возможно также центральное его происхождение;

б) синдром нарушения гемодинамики — при коллапсе, оте­ке легких и гипотонии;

в) острая почечная недостаточность — при отравлениях нефротоксическими ядами;

г) острая печеночная недостаточность вследствие острого токсического гепатита.

Эти патогенетические факторы, формирующиеся при отравлениях, должны быть в поле зрения судебно-медицинского эксперта при амбулаторных и стационарных освидетельствованиях;| в танатогенетическом отношении могут быть использованы и ми в качестве ориентира для судебно-медицинской диагностики непосредственной причины смерти.

2.3. Методика судебно-медицинского исследования трупа

Многие токсические вещества, будучи введены в организм человека, вызывают в тканях и органах визуальные морфологические изменения. Поэтому при подозрении на отравление судебно-медицинское исследование трупа приобретает важное диагностическое значение. Проведение этого исследования также создает возможность изъятия соответствующих объектов для различных лабораторных анализов.

Организация судебно-медицинского исследования трупа при подозрении на отравление предусматривает соблюдение ряда условий, способствующих диагностике отравления и предупреждающих возникновение возможных ошибок. Так, стол для вскрытия и инструменты должны быть тщательно промыты без применения каких-либо обеззараживающих химических средств; их нельзя также использовать для обработки перчаток, фартуков, нарукавников, халатов; из зала, где производится вскрытие, следует удалить дезинфекционные, дезинсекционные и другие химические вещества, так как они могут случайно попасть в ткани и органы трупа, что после проведения лабораторных исследований создаст условия для экспертных затруднений или ошибочных выводов.

При изучении документальных материалов (протоколы заявлений и осмотра места происшествия, допросы свидетелей, сведения, сообщенные медицинскими работниками, и т. д.) эксперт должен всегда начинать судебно-медицинское исследование трупа с осмотра одежды, находящейся на трупе или доставленной вместе с ним.

На поверхности одежды и белья могут быть повреждения от действия агрессивных химических веществ, следы окрашивания и пропитывания, а также различные порошкообразные я другие наложения от вещества, введенного в организм при отравлении. Такие же остатки вещества могут обнаруживаться в карманах одежды, в частности в области швов, на бумаге, служившей для упаковки. При осмотре одежды и вещей, доставленных одновременно с трупом, могут быть найдены справки о профессии и роде занятий покойного, рецепты на получение ядовитых лекарственных веществ, тексты с описанием действия ядов и т. д. Все названные объекты, обнаруженные экспертом, должны быть тщательно им описаны, а требующие исследования объекты направлены в соответствующую лабораторию.

До начала исследования трупа эксперт должен принять меры к тому, чтобы была приготовлена посуда для помещения в нее органов (или их частей), извлекаемых при вскрытии и направляемых в лабораторию. Допустимо применение только стеклянной или фаянсовой чисто вымытой посуды (но не металлической или глиняной). Для объектов, подлежащих бактериологическому исследованию, посуда, пипетки и т. п. должны быть стерильными.