Несосудистые интервенции

Несосудистые интервенции не так распространены, большинство интервенций, на сегодняшний день, проводится в ангиографических кабинетах. Кроме того, при несосудистых интервенциях реже используется рентгеновский контроль, а значение УЗ контроля возрастает.

При механической желтухе, возникающей в результате опухолей головки поджелудочной железы, печени, двенадцатиперстной кишки, фаттерова соска, общего желчного протока и других желчных путей, применяется чрескожный транспечёночный доступ с катетеризацией и дренированием биллиарной системы. Может быть использовано и стентирование биллиарных сосудов.

Интервенция желчных путей

интервенционная радиология приходит на помощь пациентам, страдающих от сужения и закупорки жёлчных путей и заболеваний мочевыводящих путей: злокачественных опухолей жёлчных путей или доброкачественных (камни) опухолей, которые нуждаются в срочном хирургическом вмешательстве.

Интервенционный радиолог вводит контрастное вещество непосредственно в жёлчные протоки внутри печени. На мониторе видны все сужения протоков, места патологии и т.д.

После точнейшей диагностики и постановки диагноза на аппарате с высоким разрешением визуализации хирургического поля, вводится катетер и удаляется избыток желчи.

При необходимости, удаляются жёлчные камни или вводится стент (металлический эндопротез), который восстанавливает нормальную работу жёлчного пузыря.

В ходе рентгенохирургической операции берётся биопсия ткани для исследования. Дренируются патологические скопления жидкости в жёлчных путях, абсцессы, гематомы и др. Расширяются просветы в жёлчных и мочевых путях. Проводится реконструкция. Останавливаются воспалительные процессы и многое другое.

Примерно такой же спектр процедур соответствует и интервенциям на мочевыводящих путях.

Сюда включают нефростомию, дренирование, баллонную диллатацию и стентирование мочеточников.

Нужно упомянуть также и о методике реканализации маточных труб при женском бесплодии, дренажах абсцессов и тканевых биопсиях, при которых используется радиологический способ контроля. Число таких интервенций растёт с каждым годом, меняется и их направленность.

Например, часто выполнявшиеся биопсии печени под УЗ контролем дали начало такому новому способу лечения мелких опухолей печени, как чрескожная этаноловая инъекция (ЧЭИ). ЧЭИ заключается в пункции под УЗ контролем опухоли печени, и введении в неё 96-% этилового спирта, что ведёт к некрозу опухоли. Этому воздействию подлежат небольшие солитарные опухоли печени, и результаты ЧЭИ сопоставимы с результатами химиоэмболизации.

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства,

внутрисосудистые диагностические и лечебные манипуляции, осуществляемые под рентгеновским контролем. Основными их видами являются рентгеноэндоваскулярная дилатация, или ангиопластика,рентгеноэндоваскулярное протезирование и рентгеноэндоваскулярная окклюзия.

Рентгеноэндоваскулярная дилатация — один из самых эффективных способов лечения ограниченных(обычно не более 10 см) сегментарных стенозов сосудов.

при атеросклеротических сужениях венечных артерий сердца, стенозахбрахиоцефальных ветвей дуги аорты, стенозе почечных артерий фибромышечной или атеросклеротическойприроды, при сужении чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, при окклюзионном поражении общейи наружной подвздошных артерий и сосудов нижних конечностей.

Рентгеноэндоваскулярную дилатацию производят под местной анестезией. Вначале в пораженный сосудчерез ангиографический катетер вводят рентгеноконтрастное вещество для точного определениялокализации стеноза, его степени и характера (рис. 1). Затем в просвет ангиографического катетеравставляют терапевтический двухпросветный катетер. Он состоит из основнойтрубки с отверстием на конце и окружающей ее полиэтиленовой оболочки, образующей вблизи концевогоотдела баллонообразное расширение. Т.о., в баллоне два просвета: один внутренний ивторой — между основным катетером и его оболочкой.

После удаления ангиографического катетера проводник терапевтического катетера под контролемрентгенотелевидения осторожно вводят в зону стеноза. Шприцем, снабженным манометром, в просвет,образуемый внутренней трубкой и оболочкой, вливают разбавленное рентгеноконтрастное вещество, врезультате чего баллончик, равномерно растягиваясь, оказывает давление на стенки суженного отделасосуда. Дилатацию повторяют несколько раз, после чего катетер удаляют. При атеросклеротическомпроцессе под влиянием компрессии происходит раздавливание и отжатие к стенке сосуда атероматозныхбляшек.

Рентгеноэндоваскулярная дилатация может сопровождаться осложнениями, среди которых встречаютсякровотечения в месте пункции сосудов, спазм артерий и (наиболее опасное) образование тромба, а такжеэмболия оторвавшимися атероматизными массами. Недостатком рентгеноэндоваскулярной дилатацииявляется возникновение рестеноза.

Для расширения просвета сосуда начато применение лазерной тоннелизации. В пораженный сегментартерии проводят зонд, снабженный стекловолоконной оптикой, который служит проводником для лазерноголуча, вызывающего «выпаривание» атероматозной бляшки.

Рентгеноэндоваскулярное протезирование — введение в расширенный участок сосуда эндопротеза, позволяющее избежать рестеноза после эндоваскулярной дилатации. Существуют саморасправляющиеся и раздуваемые стальные протезы, а также протезы-спирали из нитинола, представляющего собой сплавникеля и титана. Нитинол обладает высокой упругостью и свойством восстанавливать предварительноприданную ему при определенных условиях форму. Выпрямленная нитиноловая проволока, проведеннаячерез катетер, под влиянием температуры крови принимает прежнюю форму спирали и служит опорнымкаркасом, препятствуя рестенозу. Эндопротез постепенно покрывается фибрином и обрастаетэндотелиальными клетками.

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия — введение в кровеносный сосуд через катетер какого-либо материала(эмбола) с целью временной или постоянной обтурации его просвета. Чаще применяется для остановкикровотечения (легочного, желудочного, печеночного, кишечного), источник которого предварительноустанавливают с помощью эндоскопического, лучевого и других исследований. Введение и продвижениекатетера, изготовленного из эластичного рентгеноконтрастного материала, осуществляют по методикеСельдингера. При достижении катетером намеченного уровня выполняют ангиографию, а затемэмболизацию. Материал для эмбола выбирают в каждом случае индивидуально с учетом характерапатологического процесса и калибра артерии. Растворяющиеся эмболы вводят для временной окклюзиипросвета сосудов, нерастворимые — для постоянной. Используют безвредные для организма вещества:желатиновые гемостатические губки, мышечный гомогенат, кровяные сгустки, пластмассовые илиметаллические шарики, нити из тефлона, силиконовые и латексные отрывные баллончики. Стойкуюэмболизацию позволяет получить спираль Гиантурко, представляющая собой виток эластичной стальнойпроволоки с укрепленными на конце шерстяными и (или) тефлоновыми нитями длиной 4—5 см. Проксимальный конец спирали имеет слепой канал для введения осевого стилета, который позволяетвыпрямить проволоку, чтобы ввести ее в катетер. В кровеносном сосуде спираль вновь принимаетпервоначальную форму и становится каркасом для тромбообразования. В области прилегания спирали кинтиме сосуда возникает асептическое воспаление, что способствует организации тромба.

Наиболее часто рентгеноэндоваскулярную окклюзию применяют для лечения обширных гемангиом труднодоступных областей.

Получила признание рентгеноэндоваскулярная окклюзия при заболеванияхлегких, сопровождающихся повторным кровохарканьем и рецидивирующими легочными кровотечениями.Определив по данным рентгенологического исследования источник кровохарканья, выполняюткатетеризацию бронхиального сосуда, снабжающего кровью пораженный отдел легкого. После уточнения спомощью артериографии характера патологических изменений артерий проводят эмболизацию.Эндоваскулярную эмболизацию используют для тромбирования аневризм, разобщения врожденных иприобретенных артериовенозных соустий, закрытия незаросшего артериального (боталлова) протока идефекта в перегородке сердца. К эндоваскулярной эмболизации иногда прибегают с целью уменьшенияваскуляризации злокачественного новообразования, в т.ч. перед оперативным вмешательством, что можетспособствовать уменьшению кровопотери во время операции (например, при опухоли почки).

К рентгеноэндоваскулярным вмешательствам относятся многие другие манипуляции: чрескатетернаяэмболэктомия, чрескатетерное удаление инородных тел (например, из легочной артерии и полости сердца),растворение тромбов в просвете сосудов. Большие успехи достигнуты при тромболитической терапиибольных с острым инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочных артерий, а также при лечении острогопанкреатита, и в частности панкреонекроза, путем чрескатетерной длительной регионарной инфузиилечебных препаратов. Методы селективного введения химиотерапевтических препаратов и радиоактивныхвеществ применяется в онкологии.

Одним из направлений рентгеноэндеваскулярных вмешательств является чрескатетерное разрушениетканей некоторых органов (например, деструкция надпочечников при тяжелом течении болезни Иценко —Кушинга, селезенки при ряде заболеваний крови). С этой целью в отводяющую вену соответствующегооргана через катетер вводят несколько миллилитров рентгеноконтрастного вещества, в результате чего сосудразрывается, а рентгеноконтрастное вещество выходит в паренхиму. Образовавшаяся гематома вызываетразрушение ткани органа, что может способствовать быстрому устранению клинических проявленийзаболевания (эффект, аналогичный операции удаления надпочечников и спленэктомии).

Частым рентгеноэндоваскулярным вмешательством является установка специального фильтра в нижнейполой вене (кава-фильтр). Эту операцию производят больным, которым угрожает тромбоэмболия легочныхартерий (в частности, с тромбофлебитом глубоких вен таза и нижних конечностей). Установив наличиетромбоза и его локализацию с помощи ультразвукового исследования и флебографии проводяткатетеризацию полой вены и в просвете укрепляют фильтр.

Экстравазальные интервенционные вмешательства включают эндобронхиальные, эндобилиарные,эндоэзофагальные, эндоуринальные и другие манипуляции.

К рентгеноэндобронхиальным вмешательствам относят катетеризацию бронхиального дерева, выполняемую под контролем рентгенотелевизионного просвечивания, с целью получения материала для морфологических исследований из недоступных длябронхоскопа участков. При прогрессирующих стриктурах трахеи, при размягчении хрящей трахеи и бронховосуществляют эндопротезирование использованием временных и постоянных металлических и нитиноловых протезов.

Совершенствуются эндобилиарные рентгенохирургические вмешательства. При обтурационной желтухепосредством чрескожной пункции и катетеризации желчных протоков выполняют их декомпрессию и создаютотток желчи — наружное или внутреннее дренирование желчных путей . В желчные пути вводя тпрепараты для растворения небольших конкрементов, с помощью специальных инструментов удаляют из протоков мелкие камни, расширяют билиодигестивные соустья, в частности анастомозы между общимжелчным протоком двенадцатиперстной кишкой при его сужении.

У резко ослабленных больных с острым холициститом осуществляют чрескатетерную облитерацию пузырного протока, после чего проводят противовоспалительную терапию, заверщающуюся дроблением и удалением конкрементов. Все большееприменение находит чрескожное наложение гастростомы, еюностомы, холицистостомы. Для устранениясужений пищеварительного канала, в т.ч. пищевода, проводят баллонную дилатацию (рис. 3).

Основой рентгеноэндоуринальных манипуляций чаще всего является чрескожная пункция и катетеризацияпочечной лоханки при непроходимости мочеточника. Таким путем проводят манометрию и контрастирование чашечно-лоханочной системы (антеградную пиелографию), вводят лекарственныевещества. Через искусственно созданную нефростому производят биопсию, рассечение стриктурмочеточника и его баллонное расширение. Заслуживают внимания дилатация и эндопротезирование уретры при аденоме предстательной железы и аналогичные манипуляции при стриктуре шейки матки.

Входят в практику интервенционные методы исследования плода и лечения его заболеваний. Так, подконтролем ультразвукового сканирования осуществляют ранний амниоцентез, биопсию хориона, кожи плода,забор крови, устраняют обструкцию мочевого тракта.

Интервенционные исследования применяют при пункции непальпируемых образований в молочной железе,выявленных с помощью маммографии. Пункцию выполняют под контролем рентгенотелевизионногопросвечивания.

Под контролем рентгеноскопии или компьютерной томографииосуществляют чрескожные трансторакальные пункции внутрилегочных и медиастинальных образований.Аналогичным образом, в т.ч. под контролем ультразвукового сканирования, проводят пункцию и биопсиюпатологических очагов в других тканях и органах. Наиболее распространенными интервенционнымиманипуляциями стали пункция кист и абсцессов различной локализации с их последующим дренированием.Методику используют при кистах щитовидной, поджелудочной железы, почек, печени и др., абсцессах легких,печени, поджелудочной железы, брюшной полости. Абсцесс пунктируют стилет-катетером под контролемультразвукового сканирования, компьютерной томографии или рентгеноскопии. После удаления черезкатетер гнойного содержимого в полость вливают лекарственные препараты. Катетер оставляют в полостидля повторения процедуры. С помощью лучевых методов исследования наблюдают за динамикой процесса.

Значительна роль Р. и. при заболеваниях опорнодвигательного аппарата. Под контролем лучевых методовпроводят биопсию синовиальных оболочек, трепанобиопсию, интервенционные вмешательства намежпозвоночных дисках, в т.ч. чрескожную люмбальную декомпрессию и дискэктомию, а также хемонуклеоз(введение в студенистое ядро диска протеолитических ферментов с последующим удалением фрагментовхрящевой грыжи) и др.