Сердечно-сосудистая система. Общие сведения о больном

Общие сведения о больном

Ф. И. О. О-в Николай Александрович

Возраст: 73 лет. Профессия: инженер. Место работы: пенсионер, инвалид I группы.

Место жительства: Самара

Дата поступления: 6.10.200- 12.15

Дата выписки: 21.10.200-

Предварительный диагноз: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая ишемия правой нижней конечности IIБ ст. Состояние после пластики наружной подвздошной артерии справа, профундопластики с обеих сторон. Стеноз общей бедренной артерии справа, окклюзия общей бедренной артерии слева, окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий. Ампутационная культя левого бедра.
Клинический диагноз: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая ишемия правой нижней конечности IIБ ст. Состояние после пластики наружной подвздошной артерии справа, профундопластики с обеих сторон. Стеноз общей бедренной артерии справа, окклюзия общей бедренной артерии слева, окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий. Ампутационная культя левого бедра.

Исход госпитализации улучшение состояния

Жалобы

Жалуется на боли в икроножной мышце правой нижней конечности, тянущие, давящие, возникающие при ходьбе на 20 метров по ровной местности, подъеме по лестнице менее, чем на 1 пролет, заставляющие остановиться и проходящие при остановке, похолодание пальцев стоп, нарушение роста волос правой нижней конечности, сухость кожи, утолщение и помутнение ногтевых пластин.

Аnamnesis morbi

Заболел в 1998 году, когда стал отмечать давящие, сжимающие боли в икроножных мышцах при ходьбе на 1500 м, похолодание и онемение конечности, судороги. Проходимое без боли расстояние быстро сокращалось и через 1,5 месяца составило 300 метров, еще через 1,5 месяца – 50 метров. Обратился в поликлинику по месту жительства, был госпитализирован в гнойное хирургическое отделение ГБ №1 им. Пирогова г. Самары (диагноз не помнит, документы отсутствуют), где проходил консервативное лечение в течение 2х недель, без улучшения. Через год внезапно левая нижняя конечность побелела («стала, как стеклянная»), пропала чувствительность и активные движения в голени и стопе. С диагнозом острого тромбоза общей бедренной артерии госпитализирован в отделение хирургии сосудов клиники факультетской хирургии СамГМУ, где была выполнена операция профундопластики, поясничной симпатэктомии слева. В послеоперационном периоде развился тромбоз оперированных сосудов, по поводу чего выполнена повторная операция ревизии бедренной артерии. В послеоперационном периоде ретромбоз, по поводу чего выполнена ампутация левого бедра в верхней трети. Послеоперационный период без особенностей, заживление ран первичным натяжением. По выписке был направлен на протезно-ортопедическое предприятие, изготовлен протез, однако от постоянного ношения больной отказался (давит гильза протеза, тяжело ходить). Передвигался на костылях, проходимое без боли расстояние составляло 50-100 м, постепенно сокращаясь. Через 2 года от первой операции проходимое расстояние уменьшилось до 10 м, появились боли в покое, заставляющие больного просыпаться ночью, опускать ногу с кровати. Оперирован в клинике факультетской хирургии СамГМУ, выполнена пластика наружной подвздошной артерии справа, профундопластика справа. Послеоперационный период без осложнений. После операции проходит консервативное лечение в клинике факультетской хирургии каждые 6 мес. Проходимое без боли расстояние составляет 20-50 м. В настоящее время госпитализирован на очередной курс консервативной терапии.

Anamnesis vitae

Место рождения и проживания – Самара. Физическое и психическое развитие в детстве без особенностей. Семейно-бытовые условия жизни удовлетворительные. Работал инженером, без профессиональных вредностей.

В возрасте 20 лет по поводу кровотечения после тонзилэктомии справа перенес перевязку правой наружной сонной артерии, без осложнений.

Сывороточный гепатит, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания в анамнезе отрицает.

Наличие туберкулеза, злокачественных новообразований, психических заболеваний, алкоголизма среди ближайших родственников отрицает.

Ранее курил, с 18 лет, по полторы пачки сигарет в день, бросил 5 лет назад. Пределы России не покидал.

Реакций непереносимости к прочим медикаментам и продуктам питания не отмечает. Переливанию препаратов крови не подвергался.

Status communis

Cостояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Выражение лица обычное, телосложение правильное, среднее, нормостеническое. Кожные покровы и слизистые розовые.

Непораженные кожные покровы бледные, нормального напряжения и эластичности, пото- и саловыделение в норме. Варикозного расширения подкожных вен нет. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Дермографизм розовый. Отёков нет. Степень развития мускулатуры средняя, тонус мышц сохранён. Кости развиты нормально, деформаций и искривлений не выявлено. Пальпация, перкуссия и осевая нагрузка костей позвоночника безболезненные. Пальпируемые паховые, подмышечные, подчелюстные лимфатические узлы однородной консистенции, мелкие (до 5 мм), смещаемые, безболезненные, друг с другом и окружающей клетчаткой не спаянные. Суставы не изменены. Активные и пассивные движения во всех суставах осуществляются в полном объёме, без боли, хруста и флюктуации.

Нервная система

В сознании, адекватен. Память не нарушена. Обоняние сохранено. Зрение нормальное по всем полям. Поверхностная и глубокая, болевая и тактильная чувствительность сохранены. Рефлексы сохранены, симметричные с обеих сторон. Симптомы натяжения отрицательны. Движения в полном объеме. Сон не нарушен.

Эндокринная система

Телосложение нормальное. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Щитовидная железа однородной консистенции, обычных размеров. Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса отрицательны. Тремора нет. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют.

Органы дыхания

Голос обычный. Грудная клетка нормальной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Над- и подключичные пространства сглажены. Ширина межрёберных промежутков - 2 см. Дыхание смешанного типа, нормальной глубины, ритмичное, 20 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково над симметричными участками.

Границы полей легких:

Над всеми лёгочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Над областью трахеи физиологическое бронхиальное дыхание. Шума трения плевры и шума плеска нет. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца внешне не изменена. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье по срединноключичной линии, положительный, средней силы. Тоны сердца ясные, шумов нет. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений – 85 в минуту. Пульс на сонных, подключичных, плечевых, лучевых артериях хорошего наполнения, напряжения и высоты, без дефицита. Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» не обнаружено. АД 150/85 мм Hg на обеих руках. Проба Штанге 20 секунд, Сообразе 40 секунд.