Данные объективного исследования пациентки

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра неврологии и нейрохирургии

 

Зав. кафедрой:

Преподаватель:

 

 

История болезни

 

Ф.И.О. Котова Олеся Сергеевна

 

Клинический диагноз;

- основное заболевание:

 

 

-сопутствующие заболевания:

 

Кураторы:

студены 9 группы 4 курса

лечебного факультета

Вислоухов Артём Евгеньевич

Кириллова Ксения Алексеевна

 

 

Витебск, 2013

Общие сведения

 

1. Фамилия, имя, отчество: Котова Олеся Сергеевна

 

2. Дата и год рождения. Возраст: 31.08.1977 г. (35 л.)

 

3. Пол: женский

 

4. Место работы: безработная, инвалид 1 группы

 

5. Место жительства: Витебская область, г. Орша, ул. Пушкина, д. 6, кв. 2

 

6. Кем направлен пациент: Поликлиника № 3 г. Орша.

 

7. Дата и час поступления: 19.04.2013 г. В 10.45

 

8. Дата выписки: находится на стационарном лечении

 

Диагноз при поступлении: Ишемический инсульт в ПКБ (22.11.12 г.) с выраженным левосторонним гемипарезом

 

Жалобы

Жалобы на общую слабость и слабость в левых конечностях.

История развития настоящего заболевания

22.11.2012 года пациентка, находясь на рынке, резко почувствовала головокружение слабость в левой половине тела, онемение, сознание было сохранено. Была доставлена в неврологическое отделение ГБ № 4 г. Орша, в тот же день была переведена в неврологическое отделение ВОКБ с диагнозом: ишемический инсульт с гемморагической трансформацией в ПКБ (22.11.12) на фоне АГ 3 риск 4, пароксизмальной форме фибрилляции предсердий (22.11.12) с плегией в левой руке, резком выраженным спастическим парезом левой ноги, поздний восстановительный период. В стационаре лечилась до 13.12.12 г., получала лечение: маннит, этамзилат натрия, церепрро, фуросемид, цераксон, актовегин, эмоксипин, цефотаксим, лизиноприл, громецин, мидокалм, мексидол, пирацетам, ЛФК, массаж. 19. 03.13 г. Освидетельствована на МРЭК, установлена 1 группа инвалидности. 16.04.2013 г. По направлению поликлиники № 3 г. Орша была направлена на госпитализацию в ВОКБ в неврологическое отделение в связи с усилением жалоб на слабость в левой половине тела.

Анамнез жизни

 

Пациентка родилась 31 августа 1977 году в Витебской области, городе Орша в семье рабочих, росла и развивался соответственно возрасту. Детские годы прошли в удовлетворительных условиях. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.

Училась хорошо. Получила среднее специальное образование. По профессии силосник. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в многоэтажном, благоустроенном доме. Питание регулярное, полноценное, разнообразное. Трудовую деятельность начала с 1997 года. Условия труда удовлетворительные. Профессиональные вредности: работа в запыленном помещении, неудобная рабочая поза, недостаточность света, работа на открытой местности, работа с животными. Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, АГ 3 риск 4, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Кровь не переливалась. Травмы отрицает. Аллергических реакций на лекарственные, пищевые и иные агенты не отмечает. Вирусный гепатит, ВИЧ-инфекции, онкологические и венерические заболевания отрицает. Наследственных заболеваний среди родственников не отмечает. Алкоголь, табакокурение, наркоманию отрицает.

 

 

Общий анамнез

Самочувствие удовлетворительное, есть общая слабость средней степени выраженности. Положение тела вынужденное. Работоспособность не возможна. Отмечается быстро наступающая утомляемость. Отмечается ожирение 2 степени, началось 10 лет назад. Телосложение гиперстенического типа. Ожирение 2 степени. Рост 170 см. Вес 103 кг. Кожного зуда нет. Повышения температуры тела не отмечается.

 

Опорно-двигательный аппарат. Суставы безболезненны в области крупных суставов (коленного, локтевого, голеностопного). Ограничение подвижности отсутствует. Утренней скованности нет. На ногах отмечается пастозность и отёчность. Боли в костях нет. Боли в мышцах нет. Судорог нет.

 

Система органов дыхания: жалоб нет. Дыхание через нос свободное; выделений из носа, носового кровотечения пациент не отмечает. Боли в горле нет. Ощущения сухости и изменения голоса нет. Охриплости голоса, кашля, отделения мокроты, кровохарканья нет. Болей в груди и одышки нет. Приступы удушья не отмечались.

 

Сердечно-сосудистая система: жалобы на редкие перепады артериального давления, сердцебиения, отёки нижних конечностей. Боли в области сердца нет. Пульс 80 ударов в минуту, АД 160/110 мм рт. ст.

 

Система органов пищеварения: Аппетит хороший. Дискомфорт (синдром А. И. Савицкого) отсутствует. Жажда не наблюдается. Прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Изжога, отрыжка, тошнота, рвота отсутствуют. Боли в животе: локализованы в правой подреберной области, не зависят от приёма пищи, периодичные, до 5 раз в сутки, не связана с актом дефекации. Вздутия живота нет. Стул регулярный, оформленный, примесей нет, цвет коричневый, запах обычный, ложных позывов нет.

 

Система мочеотделения: Жалоб нет. Боли нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, в количестве 1 – 1,2 л., 4-5 раз в сутки, струя обычная, цвет мочи соломенно-жёлтый, Ложных позывов и выделения крови с мочой нет.

 

Органы чувств: Зрение в норме. Слух острый. Обоняние: запахи различает хорошо. Вкус и осязание сохранены.

 

Гинекологический анамнез: месячные начались с 12 лет, безболезненные, продолжительностью 4 дня, через 28 дней. В анамнезе 2 беременности, 2 родов, в срок, беременность протекала без осложнений. Из заболеваний отмечена миома матки.

 

Данные объективного исследования пациентки

 

Телосложение гиперстенического типа. Ожирение 2 степени. Рост 170 см. Вес 103 кг. Кожный покров бледно-розового цвета, тургор сохранен, эластичная, влажность достаточная. Ногти не ломкие. Слизистые нормального цвета. Умеренный рост волос по женскому типу. Подкожная клетчатка развита избыточно. Отеки на ногах. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые) не увеличены, безболезненны.

Щитовидная железа, не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Гемипарез левых конечностей. Мышечная сила ослаблена в левой руке и ноге, болезненность при пальпации отсутствует, судорог нет

Костная система сформирована правильно.

Позвоночник нормальной конфигурации, подвижность его отделов не изменена, болезненности при движениях нет, при перкуссии остистых отростков боль не беспокоит. Осанка правильная. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия трубчатых костей безболезненная.

Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

 

Органы дыхания

1. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 24 в минуту.

2.Болезненность при пальпации кожи, мышц, костей, межреберных нервов не отмечает.

3.При перкуссии над легкими определяется ясный легочной звук на симметричных участках.

Топографическая перкуссия

Верхние границы: спереди – на 4 см. выше края ключицы с обеих сторон; сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка с обеих сторон; ширина полей Кренига: справа 5 см., слева 6 см.;

нижние границы легких

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	Верхний край 6 ребра	-
Срединноключичная линия	Нижний край 6 ребра	-
Переднеподмышечная линия	7 ребро	6 межреберье
Срединно-подмышечная линия	7 ребро	7 межреберье
Задняя подмышечная линия	8 ребро	8 межреберье
Лопаточная линия	9 ребро	9 межреберье
Околопозвоночная линия	10 ребро	Остистый отросток 10 грудного позвонка

 

Активная подвижность нижнего края легкого (см.)

Топографическая линия	Правое Вдох	выдох	В сумме	Левое вдох	выдох	В сумме
Срединноключичная линия				-	-	-
Срединно-подмышечная	1,5		4,5
Лопаточная	1,5		3,5

Аускультация

При аускультации легких по всем линиям выслушивается везикулярное дыхание. Добавочных дыхательных шумов не выявлено.

 

Органы кровообращения

Жалоб на боли и перебои в работе сердца. Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 80 ударов/мин. Стенка артерии эластичная. Состояние крупных артериальных стволов по результатам осмотра и пальпации - без изменений. Артериальное давление 160/100 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Левая - по левой среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя - III межреберье по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - левый край грудины.

Левая - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Верхняя - IV межреберье по левой окологрудинной линии.

Поперечник сосудистого пучка - 6 см во II межреберье.

Поперечник сердца - 12 см.

Тоны сердца ритмичные, ясные. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

 

Органы брюшной полости

Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, немного обложенный. Небные миндалины бледно- розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован.

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки – тупой звук. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см,

безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,

безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; неурчащая.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра

диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,

гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде

цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность

ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

-желудок невозможно пропальпировать

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого,

нижняя граница печени на 3 см выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по

Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 3 см ниже

реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность

ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см,

поперечный - 4 см.

Аускультативно перистальтические шумы обычные. Пульсацию брюшной

части аорты выслушать не удается из-за перистальтических шумов.

 

Мочевыделительная система

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.