Реакция на ежемесячную информацию о работе больницы

Реакции на ежемесячный отчёт должен предшествовать вдумчивый и последовательный анализ. Автоматизированного анализа с выводами и рекомендациями не существует, но можно дать общие правила и ориентиры для стереотипной ежемесячной обработки данных. По ходу такой обработки могут потребоваться различные уточняющие сведения: и новые, не включенные в стандарт таблицы, и стандартные формы, но не по всем больным, а только по пациентам определённого возраста, с определённым диагнозом. Раздел “ОТЧЁТЫ. АНАЛИЗ” АРМа главного врача предоставляет для этого широкие возможности.

Главным способом оценки ежемесячного отчёта служит сравнительный анализ. Данные по больнице в целом сравниваются с такими же данными за предыдущий месяц, оценивается динамика важнейших показателей. Данные отделений сравниваются между собою, чтобы выявить роль каждого в совокупном результате больницы; кроме того, работа каждого отделения сопоставляется с его же работой за предыдущий месяц. Внутри отделения сопоставляются показатели работы ординаторов.

Оценки персонифицируются. Динамика (в том числе и стабильность) показателей отделения и разброс показателей ординаторов позволяют оценить работу заведующего отделением, динамика показателей больницы и разброс в оценках отделений - работу главного врача и его заместителей. Работу каждого куратора отделений можно оценить по суммарным данным его подопечных, работу главных специалистов горздравотдела и Ваших ведущих специалистов, если такие есть, - по суммарным данным отделений, относящихся к одной службе.

При всех перечисленных вариантах анализа используется единая логическая схема, однотипные правила для заключений. Сначала оцениваются целевые показатели: структура исходов и использование коечного фонда. В структуре исходов можно надёжно опираться на летальность и частоту ухудшений; что касается выздоровления, значительного улучшения, улучшения и “без перемен”, то в использовании этих терминов слишком много субъективного, чтобы можно было делать выводы из их соотношения. Использование коечного фонда точно оценивается по средней длительности госпитализации и по обороту койки. Надо подчеркнуть, что среднюю длительность госпитализации и исходы можно подсчитать не только на всём материале, но и отдельно в каждой из наиболее важных диагностических групп. Это позволяет точнее локализовать неиспользованные резервы. Например, сравнивая группы больных с одним и тем же диагнозом в разных отделениях, специализированном и не специализированном по отношению к этому диагнозу, можно узнать цену, которую платят пациенты и больница за недостаточное соблюдение профильности.

Удовлетворительные целевые показатели (их приемлемый уровень или положительная динамика, а также небольшие различия между отделениями) можно расценить как основание для того, чтобы ничего не менять в управляющих воздействиях или даже ослабить их. Однако в большинстве случаев продолжение анализа имеет смысл: можно обнаружить резервы экономии сил и средств больницы. Если же уровень целевых показателей неудовлетворителен, сдвинулся в нежелательную сторону или существенно различен у однотипных объектов управления, то продолжение анализа необходимо. Оно состоит в оценке показателей использования средств.

Показатели использования средствможно разделить на несколько групп. К первой относится всё, что характеризует частоту возникающих у врача затруднений, разрешение и предупреждение которых - Ваша задача: задержки с консультациями, заминки при взаимодействии врачей с параклиническими подразделениями, нехватка медикаментов, дефекты в действиях направляющих учреждений. Сюда же относятся хозяйственные проблемы. Это информация позволяет выявить не сиюминутные, а длительно существующие “узкие” места. Надо решить, какие из них и в какой мере могут влиять на целевые показатели. Там, где такое влияние возможно, необходимо Ваше воздействие: оно может состоять в каких-либо специальных организационных мероприятиях или сводиться к тому, что на протяжении ближайшего месяца Вы будете особенно энергично реагировать те же сигналы в ежедневных сводках. Когда перечисленные проблемы встречаются во всех подразделениях примерно одинаково, всё ясно: надо либо увеличивать обеспечение соответствующими ресурсами, либо искать, в каких отделениях их можно сэкономить, не ухудшая конечных результатов. Сложнее оценка ситуации, когда одни отделения сталкиваются с определенными проблемами, а другие - нет, причём это различие не связано с их профилем. Здесь может быть либо избыточные запросы одного, либо недостаточная требовательность другого, либо сочетание обоих дефектов поведения. В таких случаях на следующий месяц надо запланировать дифференцированную реакцию на сигналы из этих отделений: в первом проверять обоснованность жалоб врачей на задержки и нехватки, во втором же время от времени проверять истинность отраженного в сводке благополучия.

Особое значение в этой группе имеют таблицы “Направляющие учреждения и замечания в их адрес” из АРМа главного врача и “Сведения о направляющих учреждениях” из комплекса “Приёмный покой” (в разделе “Вспомогательные процедуры”), сведения о частоте отказов в госпитализации и поводах к ним, а также о ресурсах, затраченных на пациентов, не принятых в стационар. Все эти сведения позволяют выделить те медицинские учреждения, взаимодействие с которыми надо совершенствовать. Для предметного разговора с их руководителями Вы не только имеете убедительную статистику, но всегда можете получить иллюстрации к ней - конкретные истории болезни.

Вторая группа показателей - это полная характеристика использованных ресурсов: лабораторных, рентгеновских и инструментальных исследований, консультаций, операций и процедур, курсов лечения, важнейших препаратов. Предполагается, что увеличение расходов в единицу времени, то есть повышение интенсивности лечебно-диагностического процесса, должно сопровождаться улучшением целевых показателей. Если такого соответствия нет, надо предположить напрасные затраты, не обусловленные клиническими показаниями. Углубление анализа в этом направлении приведёт Вас к тем подразделениям и даже отдельным врачам, которые расходуют ресурсы больницы избыточно, которым эта избыточность свойственна. При этом можно уточнить, при каких диагнозах она проявляется особенно рельефно. Теперь на протяжении текущего месяца надо будет контролировать “транжиру”, чтобы отучить его от вредной привычки.

Там, где расходы снижены, а целевые показатели ухудшились, возможны два варианта. Один - когда снижение расходов сочетается с повышенной частотой сигналов об организационных трудностях, о нехватке ресурсов, имеющих отношение к результату. Здесь врачи сделали всё, что могли, остановка за Вами. Если же таких сигналов мало, то либо врачи необоснованно отказываются от необходимых средств, либо не дают себе труда отразить в истории болезни трудности с их получением, лишая Вас важнейшей информации. Нетерпимо и то, и другое. Обе ситуации требуют Вашего повседневного контроля до тех пор, пока не будет выработан оптимальный стереотип поведения ординаторов.

К этой же группе надо отнести показатели рационального использования времени: опоздания со сбором клинического минимума, средний срок постановки диагноза, средний срок верификации диагноза, частота нарушений критических сроков в приёмном покое. Здесь вывод прост: нежелательное значение показателя даёт Вам повод ежедневно следить за случаями, которые его формируют.

Третья группа - показатели взаимодействия лечащих врачей и руководителей. Отмечая в истории болезни тяжесть и сложность больного, организационные трудности, делая замечания направившему учреждению и медицинской сестре, врач тем самым выражает своё беспокойство обо всём, что затрудняет его продвижение к искомому результату, обо всём, что заслуживает внимания старших коллег. Сумма этих сигналов, отнесенная к числу выбывших больных, показывает, в какой степени врач нуждается в предметной поддержке руководителей. Соответствующий показатель назван “активностью врача”. Низкая активность врача при неудовлетворительных целевых показателях означает, что врачи либо не видят возникающих проблем, либо не отражают их в историях болезни и тем самым лишают заведующего отделением и главного врача как возможности своевременно придти им на помощь, так и разобраться потом в причинах недостаточно хороших результатов.

Со своей стороны, заведующий отделением и главный врач (а также профессор клиники, доцент, заместители главного врача) вмешиваются в ведение конкретных больных, оставляя в историях болезни свои рекомендации, замечания и решения, принятые на клинических разборах. Сумма этих пометок, отнесенная к числу выбывших, названа “Активностью руководителей”. Чем сложнее ситуация в отделении, чем выше “Активность врача”, тем чаще руководители должны давать не только общие указания, но и предметно вникать в ведение конкретных больных, тем выше должна быть “Активность руководителей”. Ухудшение целевых показателей может быть связано с тем, что активность руководителей отстаёт от активности врачей. Всегда можно определить, за счёт какого компонента уменьшился этот показатель. Если снизилось число рекомендаций, надо чаще проводить клинические обходы (основная масса рекомендаций даётся именно при обходе). Если уменьшился компонент “клинические разборы”, надо на эти разборы выносить больше больных. Если мало замечаний, руководители должны найти в себе силы доводить дело до конца: при обнаружении дефектов в работе врача не только поправить его, но и сделать соответствующую пометку в истории болезни. Не стоит забывать, что пометка в компьютерной болезни помогает врачу помнить всё, что Вы ему сказали, и толковать сказанное Вами недвусмысленно.

Наконец, четвертая группа - это показатели, позволяющие сравнивать между собою лечащих врачей. Врачи сопоставляются по числу пролеченных больных, их тяжести и сложности, по средней длительности их госпитализации, структуре исходов, использованию консультаций, показателям “Активность врача” и “Активность руководителей”. Такое сопоставление характеризует врачей по количеству и качеству работы, по степени самостоятельности, по обращению с ресурсами. Выразительность соответствующих таблиц можно усилить, заказывая их не вообще, а лишь для определённых диагностических групп. Надёжность наметившихся различий можно проверить, заказывая ту же таблицу не за одни последний месяц, а за больший отрезок времени. Существенные различия между врачами одного отделения говорят о неиспользованном резерве управления: заведующий отделением должен так воздействовать на отстающих, чтобы их целевые показатели не очень отличались от результатов лучших врачей. Чем меньше разброс показателей у лечащих врачей, тем лучше работает заведующий отделением.

Оперирующие врачи сопоставляются по числу сделанных ими операций (причём операций каждого вида) и по исходам у оперированных. Анестезиологи сравниваются по числу анестезиологических пособий каждого вида. Интересы больницы требуют, чтобы хирурги (как и анестезиологи) были взаимозаменяемы, чтобы молодые врачи своевременно осваивали весь объем хирургической и анестезиологической деятельности. Указанное сопоставление позволяет обнаружить отклонения от этой стратегии, например, неоправданно узкую специализацию отдельных врачей или сосредоточение всех сложных операций в руках заведующего. Вы можете указать заведующему на нерациональность распределения работы, а затем следить, как выполняются Ваши указания по тем же таблицам. При этом не обязательно дожидаться следующего месяца - их можно получить и за более короткий срок.

Ежемесячный отчёт о работе приёмного покоя позволяет сравнить между собою дежурные врачебные бригады, то есть выявить, кто из ответственных дежурных врачей требует Вашего дополнительного внимания в течение следующего месяца и по каким разделам работы. Основными характеристиками здесь являются выход за критические сроки, частота отказов, затраты ресурсов, а также разброс показателей между врачами бригады. Сравнивая результаты, получаемые постоянными работниками бригады и случайными дежурантами, можно определить цену, которую Вы платите за текучесть кадров в приёмном покое. Сравнительная оценка дежурантов потребуется для Вашей беседы с ответственными дежурными, чтобы решить, кто из врачей нуждается в той или иной опеке. Впрочем, при постоянных бригадах это должно интересовать не столько Вас, сколько ответственного дежурного. Особый интерес представляет информация о частоте отказов в госпитализации и их распределении по поводам, а также о том, какие медицинские ресурсы затрачены на работу с пациентами, не принятыми в стационар. Наряду таблицей основного отчёта “Направляющие учреждения и замечания в их адрес”, эти сведения используются для улучшения взаимодействия с направляющими учреждениями.

Итак, результатом обработки ежемесячной информации являются задачи, которые Вы поставите себе на следующий месяц: ликвидация узких мест, рационализация затрат, полное использование возможностей взаимодействия врачей и руководителей, уменьшение неравномерности в количестве и качестве работы врачей. Только через эти стороны лечебно-диагностического процесса (а не призывами лучше лечить и лучше использовать койку) можете Вы повлиять на конечные результаты. Когда задачи на очередной месяц сформулированы, остаётся на протяжении этого месяца воспринимать ежедневную и еженедельную информацию именно в свете этих задач. Запишите их на листе бумаги (объект управления, проблему, определяющий показатель), подколите его к обложке своей папки “Информационное обеспечение” и сверяйте с написанным повседневные действия. То, что в сегодняшней сводке можно отнести к дефектам, намеченным для исправления, требует непременного воздействия с Вашей стороны. Наоборот, проблемы, не созвучные месячному анализу, случайные, сиюминутные, могут некоторое время подождать.

В заключение стоит подчеркнуть, что и анализ информации, и реакция на него должны осуществляться в соответствии с теми принципами управления, которые были изложены во 2-й главе.