VII. Настоящее состояние больного

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России)

Ректор СибГМУ – профессор, д-р мед. наук

Кобякова О. С.

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Заведующий кафедрой

Доктор мед. наук, профессор,

Лепехин Алексей Васильевич

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка 5 курса

Лечебного факультета,

Группа № 1113

Монгуш Сайлык Ким-ооловна

Преподаватель:

Ассистент кафедры

Пучкова Надежда Николаевна

Томск – 2015 г.

I. Паспортная часть:

1. Фамилия, имя, отчество: Михайлов Виктор Викторович

2. Возраст: 16 лет, 21. 11. 1998г. Пол: мужской.

3. Место жительства: Томская область, г.Томск, ул.Колхозная д.11, кв.35.

 

4. Место работы, должность: Томский техникум железнодорожного транспорта, студент.

 

5. Дата поступления в стационар: 10. 10. 2015 года.

 

6. Диагноз направления в стационар: Острый гастроэнтероколит.

 

7. Клинический диагноз при поступлении: ОКИ: гастроэнтероколитический вариант, неуточненной этиологии, средней степени тяжести.

 

8. Окончательный диагноз:

Основное заболевание: Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтероколитический вариант. Средней степени тяжести.

Осложнения: -

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, ремиссия.

 

II. Жалобы

 

При поступлении в клинику:

На повышение температуры тела до 38ºС, тянущие боли в эпигастральной и околопупочной областях, однократную рвоту, жидкий стул до 15 раз с примесью слизи и крови, головную боль, слабость.

 

Выявленные на момент курации:

Жалоб не предъявляет.

III. Анамнез заболевания

Считает себя больным со среды (07.10.2015г.), когда поднялась температура тела до 38ºС, начали беспокоить схваткообразные тянущие боли в эпигастральной и околопупочной областях, появился жидкий стул до 15 раз в сутки с примесью слизи и крови, головная боль, слабость. Накануне заболевания, вечером 06.10.2015г. ел в столовой рассольник, макароны, тефтели, пирожок с рисом и мясом, пил яблочный компот. Через 3-4 часа после еды была однократная рвота. Принимал Парацетамол и Амоксициллин по 1 таблетке 3 раза в день, Активированный уголь по 2 таблетки 3 раза в день. Температура нормализовалась, но боли в животе не купировались, жидкий стул не прекращался. 08.10.2015г. пациент был осмотрен терапевтом в Медико-санитарной части №3, было назначено лечение: Дротаверин, Энтерофурил, Полисорб. Принимал лекарства по назначению терапевта. Полного эффекта не было. В субботу (10.10.2015г.) боли усилились, жидкий стул не прекращался, пациент позвонил в скорую медицинскую помощь, был доставлен с диагнозом «Острый гастроэнтероколит» в инфекционное отделение Городской больницы №3. При поступлении состояние средней степени тяжести, сознание ясное, температура тела 37,2°С. Кожные покровы естественной окраски, умеренной влажности. Лимфатические узлы не увеличены. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов и шумов нет. ЧДД 16 в минуту. При аускультации сердца: ритм сердца правильный, тоны сердца ясные, шумов нет. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 70 ударов в минуту. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. При пальпации нижний край печени находится на уровне реберной дуги по срединно-ключичной линии, безболезненный. Стул до 15 раз в сутки, с примесью слизи и прожилками алой крови. Мочеиспускание свободный, безболезненный. При поступлении выставлен диагноз «Острая кишечная инфекция неуточненной этиологии, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести», назначены план обследования и терапия. 11 октября 2015 года жидкий стул нормализовался, боли в околопупочной и эпигастральной областях прошли на фоне проводимой терапии. К моменту курации пациент активно жалоб не предъявляет.

IV. Эпидемиологический анамнез

1. Выявление возможного источника инфекции: контакт с инфекционными больными отрицает. Живет в благоустроенной квартире, 2 контактных. Наличие домашних животных и грызунов отрицает.

2. Выявление возможного механизма передачи инфекции: накануне заболевания употреблял тефтели, пирожок с рисом и мясом. За последний месяц из города не выезжал.

Парентеральный анамнез: инъекции, трансфузии крови, инструментальное обследование, оперативные вмешательства, стоматологические манипуляции в течение последних 6 месяцев до начала заболевания отрицает;

Наличие ранений, укуса животными, ушибов, потертостей отрицает.

3. Иммунологический статус:

- перенесенные ранее инфекционные заболевания: в детстве перенес ветряную оспу;

- прививку по календарю;

- введение лечебных сывороток и иммуноглобулинов отрицает.

4. Сведения о наличии гельминтов: был обследован на описторхоз, результат отрицательный.

Заключение:

Источник инфекции – не выявлен;

Факторы передачи – тефтели, пирожок с рисом и мясом;

Путь передачи – пищевой;

Механизм заражения – фекально-оральный.

 

V. Аллергологический анамнез

Не отягощен.

 

VI. Анамнез жизни

Родился 11 ноября 1998 года в Томской области 3 ребенком в семье. Рос и развивался соответственно своему возрасту. В школу пошел с 7 лет. Окончил 9 классов. В 2014 году поступил в Томский техникум железнодорожного транспорта, в настоящее время является студентом 2-го курса.

Семейный анамнез: сведения о бабушках и дедушках не имеет. Матери 50 лет, страдает артериальной гипертензий. Отцу 59 лет, страдает болезнью печени и почек, точный диагноз не знает. Имеет 2 брата и 2 сестры, братья и сестры здоровы. Туберкулез, венерические заболевания, нервно-психические заболевания у родственников отрицает.

Материально-бытовые условия: живет в съемной квартире, социально-бытовые условия расценивает как удовлетворительные. Питание трех-четырех разовое.

Условия труда, профессиональные вредности, интоксикации: в настоящее время пациент не работает, интоксикации отрицает.

Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков и наркотиков отрицает.

Перенесенные соматические заболевания и операции: в детстве перенес ветряную оспу, простудными заболеваниями болеет 1-2 раза в год, в 13 лет был поставлен диагноз хронический гастрит. В 13 лет перенес операцию на левой околоушной железе по поводу нагноившегося свища.

 

 

VII. Настоящее состояние больного

Общее состояние: удовлетворительной. Температура тела 36,6°С,

Сознание ясное. Интеллект сохранен, настроение хорошее. Положение тела активное. Реакция на осмотр адекватная. Повышенная двигательная возбудимость, судороги – тонические, клонические, постоянные или приступами, эйфория, агрессивность, угнетение – замкнутость, вялость, апатия, сонливость, оглушенность не отмечается.

 

Телосложение, рост, вес: нормостеническое, 168 см, 60 кг. ИМТ 21,26.

Внешний вид больного: выражение лица спокойное.Одутловатость, инъекция сосудов склер, конъюнктивы, иктеричность склер, кровоизлияния в склеры, герпетическая сыпь не отмечается.

 

Кожа: естественной окраски, влажная. Эластичность сохранена. Рубцы, пигментация и депигментация, кровоизлияния нет.

 

Волосы, пальцы и ногти: волосы блестящие, цианоз кончиков пальцев, ломкость ногтей не выявлены.

 

Подкожно-жировая клетчатка: развита удовлетворительно, распределена равномерно, отеков и пастозности нет, тургор не снижен.

 

Лимфатические узлы: заднешейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, поднижнечелюстные лимфатические узлы не пальпируются.

 

Щитовидная железа: не пальпируется.

 

Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус нормальный, сила сохранен, болезненности при ощупывании, при активных и пассивных движениях нет.

 

Костная система: деформации черепа и костей не определяется, болезненности при надавливании и поколачивании нет. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка правильной формы, западение или выпячивание над- и подключичных ямок не определяется.

 

Суставы: конфигурация сохранена. Гиперемия, отечность кожи и местное повышение температуры в области суставов отсутствуют. Движения в суставах в полном объеме.

 

 

Система дыхания: носовое дыхание сохранено, тип дыхания смешанный. ЧДД – 16 в минуту, глубина и ритм дыхания сохранены. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания.

При пальпации болевые точки не определяются, межреберные промежутки не расширены. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание: над передними, боковыми и задними отделами грудной клетки, над симметричными участками голосовое дрожание проводится одинаково.

Перкуссия легких:

1. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми и задними отделами грудной клетки перкуторный звук лёгочный, на симметричных участках одинаков.

2. Топографическая перкуссия:

Исследование	Справа	Слева
Высота стояния верхушек	Спереди	4 см над ключицей	4 см над ключицей
Сзади	На 1 см ниже остистого отростка СVII	На 1 см ниже остистого отростка СVII
Поля Кренига	5 см	5 см
Нижние границы лёгких (по линиям) Окологрудинная	V межреберье	_____
Срединно-ключичная	VI ребро	_____
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов и шумов не выслушиваются.

 

Система кровообращения:

Осмотр области сердца: выпячивания в области сердца (сердечный горб) нет; видимой пульсации в области сердца не определяется.

Пальпация: верхушечный толчок находится на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, не усилен, не разлитой. Дрожание в области основания сердца не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы	относительной тупости	абсолютной тупости
Правая	IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины	IV межреберье по левому краю грудины
Левая	V межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии	V межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии
Верхняя	III ребро	IV ребро

Ширина сосудистого пучка 5 см

 

Аускультация сердца: ритм сердца правильный, тоны сердца ясные, шумов нет. Ps 72 ударов в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения и органы брюшной области:

Губы розового цвета, влажные, без высыпаний.

Слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, язв нет.

Язык влажный, слегка обложен белым налетом.

Зубы санированы.

Десны розового цвета, кровоточивости, язв нет.

Глотка: задняя стенка не гиперемирована.

Слюнные железы: околоушные, подчелюстные, подъязычные не увеличены, болезненности при жевании и открывании рта не отмечается.

Живот правильной формы, симметричный, не увеличен. Вздутие, выпячивание, видимая пульсация, расширение вен стенки живота не наблюдается. Равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный.

 

Кишечник:

Слепая кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; форма цилиндрическая, диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность 2-2,5 см; безболезненная; определяется урчание.

Восходящий отдел толстой кишки – расположен в правом фланке; форма цилиндрическая, диаметр 2 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2- 3 см; безболезненная; урчания нет.

Поперечная ободочная кишка – расположена на уровне пупка; цилиндрической формы, диаметр 2 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2-3 см; безболезненная; урчания нет.

Нисходящая отдел толстой кишки – расположен в левом фланке; цилиндрической формы, диаметр 2 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2-3 см; безболезненная; урчания нет.

Сигмовидная кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; цилиндрической формы, диаметр 2 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.

Симптом Падалки отрицательный.

Аускультация желудка и кишечника – выслушивается перистальтика.

Пальпация – нижняя граница желудка находится на 2,5 см выше пупка, стенка безболезненная, эластичная, гладкая, ровная.

 

Печень:

Перкуссия:

Границы печени	Расположение
Верхняя (по срединно-ключичной) линии: - относительной тупости - абсолютной тупости	V ребро VI ребро
Нижняя: - по срединно-ключичной линии - по срединной линии тела	Не выступает за нижний край правой реберной дуги. На границе верхней и средней трети расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
Левая (по левой реберной дуге)	не выходит за левую парастернальную линию.

 

Размеры печени по Курлову:

1. От верхней границы абсолютной тупости печени до нижней границы по срединно-ключичной линии 10 см

2. От основания мечевидного отростка до нижней границы печени по срединной линии тела 9 см

3. От основания мечевидного отростка до левой границы печени 8 см

Пальпация: нижний край печени находится на уровне реберной дуги по серединно-ключичной линии, безболезненный, эластичный, ровный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Кера, Мерфи отрицательный.

 

Селезенка: не пальпируется.

Стул ежедневный, оформлен.

 

Мочеполовые органы: в области поясницы видимых изменений не обнаружено. Пальпаторно почки не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется. Перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический.

Мочеиспускание свободное, боли, рези не отмечаются.

 

Нервно-психическая система: сознание ясное. Интеллект сохранен, настроение хорошее. Повышенная возбудимость (эйфория, чрезмерная говорливость, агрессивность), угнетение (вялость, апатия, сонливость, оглушенность) не отечается.

Менингеальные синдромы:

1) Ригидность затылочных мышц: не отмечается

2) Симптом Кернига: отрицательный с обеих сторон

3) Симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний): отрицательный с обеих сторон.

Двигательная сфера: походка при открытых и закрытых глазах устойчивая. Стояние в позе Ромберга устойчивая. Объем активных движений в нижних конечностях полный. Сила сохранена. Тонус мышц сохранен, атрофии нет. Координация не нарушена.

Рефлексы (кожные, сухожильные) сохранены. Патологических рефлексов нет.

 

Органы зрения: экзофтальм, нистагм, стробизм, птоз, анизокория не отмечается. Острота зрения не нарушена. «Тумана», «сетки» перед глазами, диплопии нет.

 

Органы слуха: выделения из уха нет, при надавливании на козелок или при поколачивании по сосцевидному отростку безболезненны.