Сестринский анализ лабораторных и инструментальных методов исследования

2015-11-20

6679

Обсуждений (0)

4.89 из 5.00 9 оценок

12 3 Следующая ⇒

Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования

«Красноярский медицинский техникум»

Сестринская история

стационарного больного

(учебная)

Выполнил:

студент Галко Д. А.

Ф.И.О.

Группа: 42(1)

Преподаватель Заборцева А. И.

г. Красноярск
Учебная документация к осуществлению сестринского процесса.

I. Титульный лист

Наименование лечебного учреждения МУЗ ГКБ № 20 «имени И. С, Берзона»

Дата поступления 1.12.2010г.

Отделение: 1 хирургическое отделение; палата: 311.

Непереносимость лекарственных препаратов -

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие -

Ф.И.О. Назипов Ринат Комильевич

Возраст 29.07.71г. (39 лет)

Постоянное место жительство: Грунтовая 28а - 106

Место работы, профессия, должность: ОАО Красноярский завод холодильников « Бирюса»

Телефон экстренной связи____________________

Кем направлен: самообращение

Клинический диагноз: левосторонняя косая паховая грыжа.

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы: боли в паховой области с лева, появление опухавидного образования.

Субъективные данные:	Объективные данные:	Проблемы:
ДЫХАНИЕ Одышка: нет Кашель: нет Мокрота: нет Требуется ли специальное положение в постели: нет Дополнения/замечания сестры -	Окраска кожных покровов и слизистых чистые умеренной влажности Частота дыхания 17 Глубина дыхания умеренная Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная. Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая. Запах: нет Пульс 78 в мин: ритмичный, аритмичный. АД 110/80 мм. рт. ст.	Проблема выявлена: Проблем не выявлено
Питание и питье Жажда: нет Аппетит: сохранено, повышен, понижен, отсутствует. Что предпочитает_______________ ______________________________ Погрешности в диете: нет Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Сухость во рту: нет Способность самостоятельно питаться: нет Дополнения/замечание сестры -	Диета № 15 Рост 187 Вес 92 Должный вес 87 Суточное потребление жидкости 1000 Характер рвотных масс нет Зубные протезы: нет Нарушение жевания: нет Нарушение глотания: нет Гастростома: нет	Проблема выявлена: Проблем не выявлено
Выделение Кратность стула 1 Характер стула: оформленный. Патологические примеси нет Недержание кала: нет Мочеиспускание: нормальное Суточное количество 1200 Способность самостоятельно пользоваться туалетом: Да Дополнения/замечания сестры -	Колостома, илеостома - Вздутие живота: нет Характер мочи: обычная Катетер - Цистостома: нет Отеки: нет	Проблема выявлена: Проблем не выявлено
Сон Сон: не нарушен, Постельный комфорт: Да Дополнения/замечания сестры -	Спит ночью: Да Спит днем: Да	Проблема выявлена: Проблем не выявлено
Гигиена и смена одежды Зуд: нет Локализация___________________ Заботится ли о своей внешности да Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться есть Дополнения/замечания сестры____ ______________________________ ______________________________	Состояние кожи и слизистых: нормальная Цвет кожи: обычный Тургор нет Пролежни нет Другие дефекты: расчесы, опрелости нет Слизистые оболочки____________ Запах изо рта: нет Белье: чистое Санитарная обработка: частичная.	Проблема выявлена: Проблем не выявлено
Поддержание температуры тела Озноб: нет Чувство жара: нет Дополнения/замечания сестры –	Температура 36,6	Проблема выявлена: Проблем не выявлено
Безопасность Фактор риска: Аллергия - Курение да Алкоголь (избыточно) - Падения: нет Частые стрессовые ситуации: нет Другие________________________ ______________________________ Отношение к болезни беспокоится о своем здоровье Способность самостоятельно принимать лекарства да Потребность в информации да Боль да Что дает облегчение анальгетики Дополнения/замечания сестры -	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: Да нет, бывают эпизоды дезориентации. Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие __________________ _______________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: Да	Проблема выявлена: Беспокоится о своём здоровье, боль
Движение Передвигается самостоятельно: Да Передвигается с помощью - ______________________________ Ходит до туалета: Да Дополнения/замечания сестры –	Двигательный режим: постельный ______________________________ ______________________________ Положение в постели: активное ______________________________ ______________________________	Проблема выявлена: Проблем не выявлено
Общение Семейное положение женат ______________________________ Поддержка семьи есть ______________________________ Поддержка вне семьи есть ______________________________ Трудности при общении нет ______________________________ Дополнения/замечания сестры -______________________________ ______________________________ ______________________________	Сознание ясное ______________________________ ______________________________ Речь: нормальная Память при памяти _______________________________ Зрение: нормальное Слух: нормальный	Проблема выявлена: Проблем не выявлено
Отдых и труд Досуг_________________________ ______________________________ Трудоспособность: Да Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________		Проблема выявлена: Проблем не выявлено

Сестринский анализ лабораторных и инструментальных методов исследования

(сравнить с нормативными показателями)

Общий анализ Крови (от 2.12.2010): гемоглобин (Hb) – 131 г/л; СОЭ – 5 – мм/ч; эритроциты -4,5* 10¹²/л; лейкоциты 5,3*10⁹/л; э-2; н-58; п -2; с- 56; м-5; л- 35; тромбоциты – 200*10⁹.

Общий анализ мочи (от 2.12.2010): цвет – желтый; прозрачность- прозрачная; удельный вес – 1023 г/л; реакция – кислая; белок – отр.; сахар – отр.; эпителий плоский -1-2 в п/з; лейкоциты -1-2 в п/з; эритроциты – 1-2 в п/з.

Анализ крови на сахар (от 2.12.2010): сахар крови – 4,6 ммоль/л.

Анализ крови на RW (от 2.12.2010): RW№658 – отр.

Анализ кала на яйце глист (от 2.12.2010): яйце глист не обнаружен.

Биохимический анализ крови (от 2.12.2010): Общий белок – 72 г/л; фибриноген - 2,3 г/л; АсАТ – 0,1 мкмоль/мл*ч; АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч; ЛДГ1 – 1,0 мкмоль/мл*л; общий билирубин -9,5 мкмоль/л; мочевина -3,3 ммоль/л; креатинин -0,06 ммоль/л.

ЭКГ (от 2.12.2010): Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофическое изменения в миокарде.

Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 2.12.2010):время свертывания крови – 6 мин.; кровлоточивость – 2 мин.

Анализ крови на групповую и резус- принадлежность (от 2.12.2010): A( II) Rh +( положительный).

2015-11-20

6679

Обсуждений (0)

4.89 из 5.00 9 оценок

12 3 Следующая ⇒

Обсуждение в статье: Сестринский анализ лабораторных и инструментальных методов исследования

Обсуждений еще не было, будьте первым... ↓↓↓