Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования
«Красноярский медицинский техникум»
Сестринская история
стационарного больного
(учебная)
Выполнил:
студент Галко Д. А.
Ф.И.О.
Группа: 42(1)
Преподаватель Заборцева А. И.
г. Красноярск
Учебная документация к осуществлению сестринского процесса.
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения МУЗ ГКБ № 20 «имени И. С, Берзона»
Дата поступления 1.12.2010г.
Отделение: 1 хирургическое отделение; палата: 311.
Непереносимость лекарственных препаратов -
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие -
Ф.И.О. Назипов Ринат Комильевич
Возраст 29.07.71г. (39 лет)
Постоянное место жительство: Грунтовая 28а - 106
Место работы, профессия, должность: ОАО Красноярский завод холодильников « Бирюса»
Телефон экстренной связи____________________
Кем направлен: самообращение
Клинический диагноз: левосторонняя косая паховая грыжа.
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы: боли в паховой области с лева, появление опухавидного образования.
Субъективные данные:
| Объективные данные:
| Проблемы:
|
ДЫХАНИЕ
Одышка: нет
Кашель: нет
Мокрота: нет
Требуется ли специальное положение в постели: нет
Дополнения/замечания сестры -
|
Окраска кожных покровов и слизистых чистые умеренной влажности
Частота дыхания 17
Глубина дыхания умеренная
Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная.
Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая.
Запах: нет
Пульс 78 в мин: ритмичный, аритмичный.
АД 110/80 мм. рт. ст.
|
Проблема выявлена:
Проблем не выявлено
|
Питание и питье
Жажда: нет
Аппетит: сохранено, повышен, понижен, отсутствует.
Что предпочитает_______________
______________________________
Погрешности в диете: нет
Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота.
Сухость во рту: нет
Способность самостоятельно питаться: нет
Дополнения/замечание сестры -
|
Диета № 15
Рост 187
Вес 92
Должный вес 87
Суточное потребление жидкости 1000
Характер рвотных масс нет
Зубные протезы: нет
Нарушение жевания: нет
Нарушение глотания: нет
Гастростома: нет
|
Проблема выявлена:
Проблем не выявлено
|
Выделение
Кратность стула 1
Характер стула: оформленный.
Патологические примеси нет
Недержание кала: нет
Мочеиспускание: нормальное
Суточное количество 1200
Способность самостоятельно пользоваться туалетом: Да
Дополнения/замечания сестры -
|
Колостома, илеостома -
Вздутие живота: нет
Характер мочи: обычная
Катетер -
Цистостома: нет
Отеки: нет
|
Проблема выявлена:
Проблем не выявлено
|
Сон
Сон: не нарушен,
Постельный комфорт: Да
Дополнения/замечания сестры -
|
Спит ночью: Да
Спит днем: Да
|
Проблема выявлена:
Проблем не выявлено
|
Гигиена и смена одежды
Зуд: нет
Локализация___________________
Заботится ли о своей внешности да
Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться есть
Дополнения/замечания сестры____
______________________________
______________________________
|
Состояние кожи и слизистых: нормальная
Цвет кожи: обычный
Тургор нет
Пролежни нет
Другие дефекты: расчесы, опрелости нет
Слизистые оболочки____________
Запах изо рта: нет
Белье: чистое
Санитарная обработка:
частичная.
|
Проблема выявлена:
Проблем не выявлено
|
Поддержание температуры тела
Озноб: нет
Чувство жара: нет
Дополнения/замечания сестры –
|
Температура 36,6
| Проблема выявлена:
Проблем не выявлено
|
Безопасность
Фактор риска:
Аллергия -
Курение да
Алкоголь (избыточно) -
Падения: нет
Частые стрессовые ситуации: нет
Другие________________________
______________________________
Отношение к болезни беспокоится о своем здоровье
Способность самостоятельно принимать лекарства да
Потребность в информации да
Боль да
Что дает облегчение анальгетики
Дополнения/замечания сестры -
|
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: Да нет, бывают эпизоды дезориентации.
Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие __________________
_______________________________
Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность:
Да
|
Проблема выявлена:
Беспокоится о своём здоровье, боль
|
Движение
Передвигается самостоятельно: Да
Передвигается с помощью -
______________________________
Ходит до туалета: Да
Дополнения/замечания сестры –
|
Двигательный режим: постельный
______________________________
______________________________
Положение в постели: активное
______________________________
______________________________
| Проблема выявлена:
Проблем не выявлено
|
Общение
Семейное положение женат
______________________________
Поддержка семьи есть
______________________________
Поддержка вне семьи есть
______________________________
Трудности при общении нет
______________________________
Дополнения/замечания сестры -______________________________
______________________________
______________________________
|
Сознание ясное
______________________________
______________________________
Речь: нормальная
Память при памяти
_______________________________
Зрение: нормальное
Слух: нормальный
| Проблема выявлена:
Проблем не выявлено
|
Отдых и труд
Досуг_________________________
______________________________
Трудоспособность: Да
Дополнения/замечания сестры ______________________________
______________________________
______________________________
|
| Проблема выявлена:
Проблем не выявлено
|
Сестринский анализ лабораторных и инструментальных методов исследования
(сравнить с нормативными показателями)
Общий анализ Крови (от 2.12.2010): гемоглобин (Hb) – 131 г/л; СОЭ – 5 – мм/ч; эритроциты -4,5* 1012/л; лейкоциты 5,3*109/л; э-2; н-58; п -2; с- 56; м-5; л- 35; тромбоциты – 200*109.
Общий анализ мочи (от 2.12.2010): цвет – желтый; прозрачность- прозрачная; удельный вес – 1023 г/л; реакция – кислая; белок – отр.; сахар – отр.; эпителий плоский -1-2 в п/з; лейкоциты -1-2 в п/з; эритроциты – 1-2 в п/з.
Анализ крови на сахар (от 2.12.2010): сахар крови – 4,6 ммоль/л.
Анализ крови на RW (от 2.12.2010): RW№658 – отр.
Анализ кала на яйце глист (от 2.12.2010): яйце глист не обнаружен.
Биохимический анализ крови (от 2.12.2010): Общий белок – 72 г/л; фибриноген - 2,3 г/л; АсАТ – 0,1 мкмоль/мл*ч; АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч; ЛДГ1 – 1,0 мкмоль/мл*л; общий билирубин -9,5 мкмоль/л; мочевина -3,3 ммоль/л; креатинин -0,06 ммоль/л.
ЭКГ (от 2.12.2010): Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофическое изменения в миокарде.
Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 2.12.2010):время свертывания крови – 6 мин.; кровлоточивость – 2 мин.
Анализ крови на групповую и резус- принадлежность (от 2.12.2010): A( II) Rh +( положительный).