Мочевыделительная система. Педиатрический факультет

Педиатрический факультет

Кафедра педиатрии №2

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА

 

Куратор

 

 

Преподаватель

 

Рецензия

 

Наименование лечебного учреждения_____

 

___________________

 

 

\

 

Иркутск 2012

Сестринская карта наблюдения за пациентом № _____________

Наименование лечебного учреждения______

______

Отделение _________Палата №____________

Дата поступления_______________ Время поступления_______________________

Транспортировки: на каталке, на кресле, может идти, др.______________________

Доставлен по экстренным показаниям: нет \ да, через ______ часов после начала

заболевания; госпитализирован в плановом порядке (нужное подчеркнуть)

Кем направлен больной_________________

Врачебный диагноз направившего учреждения_____________________________

_____

Биографическая информация:

Фамилия________________________________

Имя_____

Отчество________________________________

Пол_____________Возраст________полных лет. Дата рождения________________

Фамилия, имя, отчество родителя___________

____________________Возраст______________

Место работы_____________________________

Профессия_______________________________Место жительства_________________________

_________

Контактный телефон_______________________

 

Обслуживающая поликлиника_______________

Возможные источники информации о пациенте _______________________________

____

Причина обращения в лечебное учреждение (со слов пациента)__________________

____

Непереносимость лекарственных средств_____

_________

 

Краткая история болезни:

Жалобы, ощущения пациента на день поступления в лечебное учреждение:

________

________

________

___________________________

____

_________

_____________

История развития медико-психологических проблем (начало появления проблем, с чем они связаны, как развивались симптомы, периоды улучшения, ухудшения, госпитализации, эффект от предыдущего лечения)______________________________

____________

___________________________

 

Мнение больного о заболевании____________

_______________________________

Краткая история жизни:

Место рождения__________________________

Ребенок от ________беременности,__________родов. Протекали без осложнений.

Отмечался токсикоз, гестоз, угрозы прерывания беременности в сроке ___________

_________

По данным скрининга во время беременности выявили _________________________

___________________________Во время беременности мать перенесла_______

_______________на сроке_______________нед.

Хроническая патология ____________________

Обострение ее во время беременности________

Принимала препараты______________________

В течение________________________________

Роды срочные, преждевременные в сроке гестации_____________________________

Особенность родовой деятельности__________

_________

Ребенок родился доношенный \ недоношенный с весом _________гр, рост_______см.

Закричал сразу\нет________________________

Грудь взял сразу да\нет_____________

Период адаптации протекал_________________

__________________

Вскармливание с рождения_________________

_________

Перенесенные заболевания на первом году жизни______________________________

__________________

Развивался соответственно возрасту, с задержкой, опережением психомоторного развития_

Не организован посещает школу\дет.сад\др.__

Перенес инфекционные заболевания в возрасте_______________________________

Травмы, операции________________________

Имеет хронические заболевания_____________

_________

_________

Постоянно получает препараты______________

Привит по возрасту________________________

В контакте с туб.больными, вен.заболеваниями, острыми заболеваниями не был(а)

Переливаний крови не было\ в связи с ________

Отмечались аллергические реакции на________

__________________

Объективное обследование:

Дата__Время_____________________________

Рост_________Вес________Т⁰С_________ЧДД_________ЧСС_______АД_________

Выражение лица (спокойное, доброжелательное)_______________________________

Поведение (обычное, спокойное, возбуждение, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность)_______

Речь (четкая, нечеткая, сила голоса)__________

Невербальные выражения эмоций____________

Желание и способность к общению__________

Разговорный язык_________________________

Трудности в понимании____________________

 

 

Состояние удовлетворительное\ средней степени тяжести\ тяжелое\ крайне тяжелое за счет ________________________________

Осмотр кожи, слизистых и придатков кожи:

Цвет (гиперемия\ бледность\цианоз\желтушность) _____________________________

Влажность (повышена\понижена\обычная)____

Развитие подкожно-жировой клетчатки_______

Дефекты кожи \сыпь______________________

________Слизистые полости рта и зева_______________

_________

Волосы (сухие\жирные\ломкие\тусклые\блестяще\наличие перхоти)______________

Ногти формы обычной\патологической_______

Иное_____________

Опорно-двигательная система

Требуется ли специальное положение в постели нет \ да_________________________

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)______________________

Риск развития пролежней___________________

Способ передвижения_____________________

Движение в суставах активные в полном объеме \ ограничены____________________

безболезненны\болезнены__________________

Движение в суставах пассивные в полном объеме \ ограничены___________________

безболезненны\болезнены__________________

Видимые изменения скелета________________

Конституция: астеник\ нормостеник\ гиперстеник______________________________

Сила рукопожатия_________________________

Иное_____________

Органы дыхания

Форма грудной клетки обычная\патологическая_______________________________

Имеются ли проблемы с дыханием нет\да_____

Характер дыхания: глубокое\поверхностное\ритмичное\ аритмичное\свободное\

Затрудненно\ шумное\ ИВЛ\ обычное\ патологическое__________________________

Требуется ли кислород: да\ нет

Пользуется ли ингалятором нет\ да (каким, как часто)___________________________

Дышит через рот или нос________________

Кашель\ринорея________________________

Характер мокроты______________________

Иное_____________

Сердечно-сосудистая система

Наличие видимой пульсации сосудов шей, сердечного толчка___________________

Отеки____

Показатели АД на конечностях______________

Исследование пульса на периферических артериях_____________________________

_________

Склонность к спонтанным кровотечениям_____

Предрасположенность к развитию декомпенсации______________________________

Иное_____________

Пищеварение

Способность есть и пить самостоятельно______

Аппетит не изменен\ снижен \отсутствует_____

Особенности питания______________________

_________

Способность к жеванию, глотанию___________

Необходимость обращения к диетологу нет \ есть______________________________

Диета____

Язык: чистый \ сухой \ обложен влажный_____

Запах изо рта нет \ есть_____________________

Имеются ли зубы да, нет____________________

Рвота нет \ есть, характер __________________

Живот мягкий \ напряжен болезненный \ вздут\участвует в дыхании \ симметричен \

увеличен в размере из-за____________________

Стул (оформлен, запоры, понос, патологические примеси, цвет, регулярность)

_________

Наличие недержания______________________

Иное_____________

Мочевыделительная система

Питьевой режим_________________________

Отеки___

Мочеиспускание (свободное, затрудненное, болезненное, самостоятельное, катетером, частота)________________________

_________

Цвет мочи (обычный, «мясные помои», «пива»)________________________________

Прозрачность_____________________________

Наличие недержания_______________________

Иное_____________