Личная гигиена, способность переодеваться

Сестринская карта ребенка старшего возраста

(учебная)

Отделение_________________________

№ палаты__________________________

Ф.И.О. пациента____________________

Пол_______________________________

Дата рождения_____________________

Возраст____________________________

Домашний адрес____________________

Что посещает_______________________

Сведения о родителях (ближайших родственниках): Ф.И.О.,, возраст, место работы, должность__________________

__

__

Дата поступления___________________

Дата выписки______________________

Проведено койко-дней_______________

Дата операции______________________

Вид оперативного вмешательства_____

Вид анестезии______________________

Врачебный диагноз__________________

Аллергия: нет, да, - на лекарства______

- на пищу__________

- другие факторы

Характер аллергической реакции______

 

Данные сестринского обследования

 

1.Дыхание:

Насморк: да, нет

Носовое дыхание: свободное, затруднено.

Выделения из носа: нет, есть, характер выделений (серозное, слизистое,

слизисто-гнойное, корочки).

Кашель: да, нет (сухой, надсадный, с выделением мокроты)

Характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная

Отхождение мокроты: легко, затруднено

Дыхание: свободное, аппаратное, поверхностное

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: да, нет

Одышка: да, нет, при физической нагрузке, в покое, инспираторная,

экспираторная, смешанная

Приступы удушья: нет да, связаны с физической нагрузкой, эмоциональной нагрузкой, в ночное время, при вдыхании раздражающих веществ

Число дыхательных движений________________________в 1 минуту

Аускультация легких: хрипы отсутствуют, определяются

Пульс: частота_________________в минуту, ритмичный, неритмичный,

напряжен, не напряжен, слабого наполнения, хорошего наполнения. Отношение пульса к ЧД______________

Требуется положение с возвышенным изголовьем: да, нет

Курение: активное, пассивное, количество сигарет в день_________________

Головная боль, головокружение, шум в ушах, сердцебиение (постоянное, эпизодическое)

Боли в груди: да, нет (постоянные, приступообразные, связанные с физической нагрузкой, эмоциональной нагрузкой, в покое, при кашле, глубоком дыхании, локализация)

Боли (першение) в горле: да, нет

Боли в области придаточных пазух носа: да, нет

 

Питание и употребление жидкости.

Питание: - диета (стол № ): соблюдает, не соблюдает

- режим питания: соблюдает, не соблюдает

Аппетит: хороший, понижен, отсутствует, повышен

Прием пищи: в столовой, в палате, в постели, самостоятельно, с помощью

ложки, из поильника, через зонд, парентерально

Жевание: нарушено, не нарушено

Глотание: нарушено, не нарушено

Боли в животе, связанные с приемом пищи: нет, да

- локализация

- вид приема пищи, вызывающий боли

- время появления болей (колющие, режущие, схваткообразные, ноющие,

тупые)

- что успокаивает боли

Изжога, икота, отрыжка, тошнота: да, нет

Рвота: да, нет, характер рвотных масс_ ,

время появления (до еды, во время приема пищи, после еды),

частота:__________________________раз в сутки

Сухость во рту: да, нет

Жажда: да, нет, количество_______________литров в сутки

Потребность в поваренной соли:_____________ г/сутки, не ограничена

Употребление алкоголя: да, нет

Масса тела___кг (коридор № )

Рост_________см (коридор № )

Окружность головы____________________________см (коридор № )

Окружность груди_____________________________ см (коридор № )

Заключение по физическому развитию: (уровень, гармоничность)

__Дефицит массы: нет да

Избыток массы: нет, да

 

 

Физиологические отправления

Способность самостоятельно посещать туалет: да, нет

Мочеиспускание: не нарушено, нарушено: учащенное днем, ночью, болезненное, задержка (_____________), недержание днем, ночью (_________), постоянный катетер

Цвет мочи_________________________

Суточный диурез_________мл

Отеки: да, нет, локализация

Живот при пальпации: болезненный, безболезненный, локализация боли

______________

Метеоризм: да, нет

Характер стула: цвет________________

консистенция________

патологические примеси: да, нет, какие__________________

частота________________раз в день,

самостоятельная, с пособиями, болезненная дефекация

____________________

недержание кала______

хронические запоры___

Требуется: прием слабительных средств, газоотводная трубка, клизма

 

Двигательная активность

Режим: общий, постельный, строгий постельный

Двигательная активность: соответствует потребностям, достаточная,

чрезмерная

Движения: в полном объеме, ограничены, невозможны

Передвижение: самостоятельное, с помощью других лиц, трости, костылей,

кресла-каталки, каталки, невозможно

Положение: активное, пассивное, вынужденное

Способность сохранять: самостоятельно, с помощью (валиков для фиксации

положения тела, опоры для стоп)

Требуется переворачивать в постели, как часто__________________________

 

Сон, отдых

Сон: достаточный, недостаточный, прерывистый, спокойный, сонливость днем, бессонница ночью

Требования к постели: возвышен головной конец, частая смена белья,

клеенка

Режим дня: соблюдает, не соблюдает

Прогулки_______________________часов в день

Наличие болей: да, нет

Требуется введение обезболивающих: да,нет, наркотических, ненаркотических

 

 

Личная гигиена, способность переодеваться

Осуществляет самостоятельно, требуется помощь

Имеет одежду, соответствующую росту, сезону: да, нет

Наличие педикулеза: да, нет

Сан. обработка: проведена, не проведена

Заботится о внешнем виде: да, нет

Гигиеническое состояние полости рта: удовлетворительное,

неудовлетворительное, налет,

изъязвления, кариес зубов,

неприятный запах изо рта

Гигиеническое состояние кожи и складок: удовлетворительное,

неудовлетворительное

Гигиеническое состояние промежности: удовлетворительное,

неудовлетворительное

Смена нательного и постельного белья: регулярно, нерегулярно

Пролежни: нет, да

Риск развития пролежней по шкале Нортон______________баллов

Сухость кожи, избыточная влажность кожи, кожный зуд