Механизм толерантности к нитратам

Развивается при частом регулярном и длительном применении препаратов.

- истощение сульфгидрильных групп

Нитраты реагируют с сульфгидрильными группами,

для действия нитратов необходимо критическое количество сульфгидрильных групп.

- нейрогормональная активация

Длительный приём нитратов стимулирует эндогенные вазоконстрикторные реакции организма

Предупреждение толерантности:

- прерывистый приём в течение суток (через 10-12ч)

- чередование приёма в течение суток нитрата и антагониста кальция

- приём донаторов SH-групп (метионин, унитиол, ацетилцистеин)

Феномен «обкрадывания».

Коронарное обкрадывание имеет место в том случае, когда 2 ветви от главной коронарной артерии имеют разную степень обструкции.

Одна ветвь относительно нормальна и способна к расширению или сужению в ответ на изменение потребности миокарда в кислороде.

В другой – выраженная обструкция (сужение вследствие коронаросклероза),

что приводит к расширению артериол ниже места сужения даже при низкой потребности миокарда в кислороде в связи с накоплением метаболитов в ишемизированной ткани.

При введении препарата артериолы в нормальной ветви расширяются, уменьшают сосудистое сопротивление, повышая кровоток.

Перфузионное давление в главной коронарной артерии падает, и кровоток через суженный участок уменьшается, что усугубляет стенокардию.

Изжога.Результат расслабления мышц кардиального сфинктера пищевода и попадания кислого содержимого желудка в пищевод.

Повышение внутричерепного давления.

Синдром отмены.

- учащение приступов стенокардии

- инфаркты миокарда

Показания к применению

При пероральном приёме биодоступность нитроглицерина низка –20%,

т.к. при прохождении через печень находящаяся там печёночная нитраредуктаза

отщепляет нитратную группу и инактивирует вещество.

Сублингвальный приём (под язык) Продолжительность действия – 15 минут.

-При таком пути введения нитроглицерин быстро всасывается – быстрое начало действия.

-Позволяет избежать эффект первого прохождения через печень.

Принимают препарат лёжа или сидя с приподнятыми ногами,

чтобы предотвратить отток крови к нижним конечностям – возможен коллапс.

При сухости во рту биоусвоение снижается, тогда лучше применять аэрозоль.

Таблетки для сублингвального применения (0,005) теряют активность при хранении

(вследствие испарения и контакта с пластмассой).

Необходимо хранить в упаковке из стекла плотно закупоренными.

Препараты короткого действия:

- Купирование приступов стенокардии

- Гипертензия малого круга кровообращения и острый инфаркт миокарда (нитроглицерин в/в).

Принимают препарат лёжа или сидя с приподнятыми ногами,

чтобы предотвратить отток крови к нижним конечностям – возможен коллапс.

При купировании приступа стенокардии повторный приём возможен через 5 минут.

Если нет эффекта через 30 минут, скорее всего у пациента инфаркт или причина боли–

не в сердце.

Препараты пролонгированного действия:

- Профилактика приступов стенокардии

- Лечение застойной сердечной недостаточности

- Лечение больных в постинфарктном состоянии

- Тринитролонг в виде плёнок – для устранения приступа стенокардии и профилактики.

Начало эффекта через 1,5 минуты, длительность действия – 5 часов.

Нельзя разжёвывать, т.к. чрезмерно большое количество препарата поступит в кровь.

Нитродерм ТТС (трансдермальная терапевтическая система) апплицируется на кожу грудной клетки.

Он покрывает 10 см2 поверхности кожи и содержит 25 мг нитроглицерина.

Начало эффекта через 1,5 часа. Длительность действия – сутки.

Изосорбида динитрат

Показания к применению

Препараты короткого действия

- купирование приступа стенокардиии

Препараты пролонгированного действия

- предупреждение приступов стенокардии

- лечение больных, перенесших инфаркт миокарда

Препараты для орошения полости рта не вдыхать, в момент введения аэрозоля задержать дыхание и не глотать. Струю аэрозоля направлять на внутреннюю поверхность щеки.

Таблетки для жевания – одну таблетку разжевать, подержать в полости рта не менее 2 минут,

затем проглотить.

Препараты изосорбида динитрата переносятся лучше.

Изосорбида -5-мононитрат

Показания к применению

Препараты короткого действия

- купирование приступа стенокардиии

Препараты пролонгированного действия

- предупреждение приступов стенокардии

- лечение больных, перенесших инфаркт миокарда

Препараты хорошо переносятся.

!00% биодоступность.

ПРОИЗВОДНЫЕ СИДНОНИМИНОВ (нитратоподобные соединения)

Механизм действия

Как и нитраты приводит к образованию оксида азота.

Однако образование оксида азота тиолонезависимо.

Является пролекарством, т.к. превращается в активный метаболит, который трансформируется с освобождением оксида азота.

Основные эффекты

Уменьшение преднагрузки за счёт венодилатации.

Более избирательное, чем для нитратов, периферическое венодилатирующее действие.

Повышение коронарного кровотока.

Улучшение коллатерального кровотока,

т.к. уменьшает агрегацию и адгезию тромбоцитов (подавляет синтез тромбоксана А2 ).

Увеличивает эластичность крупных артерий,

что уменьшает нагрузку сопротивления на левый желудочек во время систолы.

Обладает некоторым собственным анальгетическим эффектом.

Побочные эффекты

Артериальная гипотония.

Головная боль (реже, чем от нитратов).

Толерантность развивается медленно.

Феномен «обкрадывания» очень редко.

Применение

Эффективен при всех формах стнокардии.

Применяется в случае толернатности к нитратам.

У больных с тенокардией, осложненной сердечной недостаточностью

(улучшает не сократимость миокарда, а показатели работы сердца за чсет снижения преднагрузки).