Клинические признаки и осложнения переломов костей таза. Особенности транспортировки пострадавшего

67. В настоящее время травматизм характеризуется значительным увеличением числа пострадавших с переломами костей таза. Это связано с интенсивностью дорожного движения, нарушениями правил охраны труда в промышленности, в производственном и коммунальном строительстве.

Такие переломы могут произойти также при падении с высоты на бок, ягодицы, ноги. Среди них наиболее часты переломы вертлужной впадины таза (суставной ямки тазобедренного сустава). Переломы возможны при сдавлении таза, например, при завалах, резком разведении подвздошных костей обрушившейся горной породой.

Наблюдаются так называемые отрывные переломы, когда человек, даже не упав, пытается сохранить равновесие на скользкой дороге и для этого непроизвольно делает резкие движения.

При тяжелых переломах костей таза довольно часто (25—30% случаев) возникают сочетанные повреждения, когда, кроме переломов костей таза, отмечаются повреждения внутренних органов.

Переломы таза опасны возникновением у пострадавшего травматического шока. По данным статистики, такое осложнение встречается примерно у 30% пострадавших. Это и понятно: внутри таза проходят крупные нервные стволы и кровеносные сосуды; в крестце заканчиваются корешки спинного мозга, а на его передней поверхности располагаются нервные узлы, сплетения. Таз имеет пять крупных сочленений, два из которых являются самыми мощными суставами человеческого тела. Таз окружен массивом мышц.

Переломы таза всегда сопровождаются значительной кровопотерей. Массивная кровопотеря при травмах таза объясняется некоторыми особенностями его кровеносных сосудов. Эти сосуды не могут при травме значительно сократить свой просвет, и их внутренняя оболочка плохо заворачивается внутрь, что никак не способствует быстрой остановке кровотечения.

Кроме того, жировая клетчатка, расположенная внутри таза, обладает присасывающим действием, вследствие чего происходит отрыв образующихся в поврежденных сосудах кровоостанавливающих тромбов. Так, перелом только одной из костей переднего отдела таза может закончиться кровопотерей в 700—800 мл.

Тяжелый перелом переднего и заднего отделов таза с разрывом сочленений заканчивается кровопотерей в 2,5—3 и более литров. При таких переломах возможно «фибринолизное» кровотечение — длительно продолжающееся истечение крови в результате нарушения физиологического свертывания крови.

Учитывая все эти обстоятельства, оказывающий первую помощь пострадавшему в случаях подозрения переломов таза должен быть очень осторожен при перекладывании его на носилки и при транспортировке. Он должен попытаться, по возможности, остановить или уменьшить кровотечение, восстановить объем циркулирующей крови, применяя хотя бы холод местно и давая пострадавшему подсоленное питье.

Необходимо предотвратить или уменьшить смещение сломанных костей таза. Известно, что к костям таза прикрепляются большое количество мышц нижних конечностей, живота и спины. При сокращении этих мышц сломанные кости еще более смещаются, усугубляя тем самым травматический шок и продолжающееся кровотечение.

Острые края сломанных костей могут ранить внутренние органы — мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, порвать крупные кровеносные сосуды, мышцы. Правильная транспортировка пострадавшего предупреждает эти опасные осложнения.

В каких случаях можно думать, что у пострадавшего имеется перелом костей таза? В этом поможет рассказ самого пострадавшего или свидетелей происшествия. Следует помнить, что переломы костей таза чаще бывают при автотранспортных авариях (75% случаев), при падении с высоты (особенно на бок), у людей пожилого возраста, даже просто при падении на землю («с высоты собственного роста»), при сильном ударе по боковой поверхности таза. Падение на ягодицы также нередко заканчивается таким переломом.

При осмотре — пострадавший почти всегда лежит, чаще всего на спине в положении, впервые описанном профессором Н. М. Волковичем (1928 г.), которое так и называется «положение Волковича»: на спине, бедра разведены, ноги полусогнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы ротированы (повернуты) кнаружи. Такое положение в быту часто называют «позой лягушки».

При просьбе поднять и удержать выпрямленную ногу пострадавший лишь волочет ее по плоскости, на которой лежит, но оторвать пятку не может. Если ему эту ногу поднять, то он удерживает ее в таком положении. Этот симптом («прилипшей пятки») является очень важным в диагностике переломов костей таза.

Известен также симптом усиления болей при небольшом сдавлении крыльев таза — «симптом Вернейля». Усиление боли при разведении крыльев таза — «симптом Ларрея» — тоже свидетельствует о переломе костей таза. В этих случаях пострадавший не в состоянии самостоятельно сесть. Для этого он вынужден напрячь прямые мышцы живота, которые прикрепляются к переднему отделу таза, месту наиболее частых переломов.

Стопы пострадавшего повернуты кнаружи из-за рефлекторного ослабления силы приводящих мышц бедер. При отрывных переломах пострадавший может не только стоять, но и ходить. Однако отвести ногу в сторону или назад он не в состоянии, так как именно здесь прикрепляются мышцы.

При осмотре пострадавшего видны обширные кровоизлияния в области промежности и паха, которые достоверно подтверждают предположение о переломах переднего отдела таза. Изменение формы таза свидетельствует о тяжелом переломе.

Если у наружного отверстия мочеиспускательного канала имеется несколько капелек крови, перелом таза, видимо, осложнен разрывом мочеиспускательного канала. Отсутствие самостоятельного мочеиспускания — один из признаков перелома костей таза, однако если пострадавший все же помочился и в конце мочеиспускания появилась кровь, то, возможно, у него имеется повреждение мочевого пузыря, а может быть, и почек. Только специальные исследования в больнице подтвердят или отвергнут это.

Основной задачей первой помощи при переломах костей таза является прежде всего борьба с травматическим шоком. Основная роль в этом отводится обезболивающим мероприятиям. Наиболее действенны введение обезболивающих веществ в места переломов, проведение обезболивающих блокад. Это выполняет только врач, да и то в условиях больницы.

Если пострадавший находится в сознании и у него нет явных признаков повреждения органов живота, необходимо дать ему обезболивающее средство (2 таблетки анальгина), 1 таблетку димедрола и стакан горячего сладкого крепкого кофе. Если нет анальгина, можно дать больному ацетилсалициловую кислоту (аспирин), бутадион.

Противошоковый эффект оказывает прием пострадавшим большого количества (до 3—4 л) теплой воды, в которой растворены 1 столовая ложка поваренной соли и 1 чайная ложка питьевой соды на 1 л.

Настойка валерианы (20 капель) окажет заметное успокаивающее действие, кордиамин, валокордин или корвалол (20 капель) сыграют положительную роль в предупреждении сердечной недостаточности. Эти лекарства показаны и для профилактики осложнений во время транспортировки.

Если конечности не повреждены, то их можно обложить горячими грелками или бутылками с горячей водой (только не обжечь!). Пострадавший должен быть укутан теплым одеялом, пальто или пледом даже в хорошую погоду.

Очень важно правильно уложить пострадавшего для транспортировки. Лучше всего его сразу уложить на шит, накрытый матрацем. Вместо щита можно использовать ровную дверь, которую нетрудно снять с петель. Под оба колена следует подложить валик высотой 50—60 см из скатанного в трубку одеяла, пальто, пледа. Голова пострадавшего должна быть приподнята.

Пострадавшего необходимо доставить на машине в стационар. Оказывающие помощь вдвоем под руководством медицинского работника осторожно поднимают его и укладывают на носилки. Лучше, если носилки имеют твердую основу (щит с мягкой подстилкой).

Наиболее приемлемо («функционально выгодно») для пострадавшего положение на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Проще всего, если нет специальных носилок, это достигается подкладыванием под бедра и колени плотного валика.

Правильно оказанная первая помощь даже в случаях очень тяжелых переломов костей таза во много раз снижает смертность и предупреждает разнообразные осложнения у пострадавших.