Мегаобучалка Главная | О нас | Обратная связь  


STATUS PRAESENS COMMUNIS




МИНОБРНАУКИ РОССИИ

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф. КАТАНОВА»

 

МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ

Кафедра Хирургии с курсом онкологии, урологии, травматологии и ортопедии

Специальность 060101.65 Лечебное дело

Дисциплина Хирургические болезни

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Студентки: Каичевой Марии Александровны

Группы: ЛД-62 (2)

Преподаватель: Младенцев Петр Иванович

к.м.н., доцент кафедры_________________

Сроки курации: 1.10.15-10.10.15г

 

Отзыв (рецензия) на Историю болезни:

 

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

_______________

 

Оценка:_________________________

Подпись руководителя:____________________

Дата:_________________

Абакан, 2015

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.1. Фамилия: К. _________________________

Имя: Василий __________________

Отчество: Андреевич_ ________________________________

1.2. Дата рождения: 1953 г.р.

1.3. Пол: Муж.

1.4. Страховой полис (серия, номер):_________________________ ___

1.5. Образование: начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее(подчеркнуть).



1.6. Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий (подчеркнуть).

1.7. Профессия: ___

1.8. Занимаемая должность: _________ _________

1.9. Место работы: _______ _______________

1.10. Домашний адрес: г. Саяногорск_ _

1.11. Дата поступления: 1.10.2015 год, по экстренным показаниям в 2055 ч.____________ ___

1.12. Кем направлен: ГБУЗ РХ «Саяногорская межрайонная больница»___________________

1.13. Диагноз направившего учреждения: Аневризма торако-абдоминального отдела аорты с пристеночным тромбом 3б, без признаков расслоения и разрыва. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, тромбоокклюзия подвздошно-бедренного сегмента справа.

1.14. Диагноз при поступлении: Аневризма торако-абдоминального отдела аорты с пристеночным тромбом 3б, без признаков расслоения и разрыва. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, тромбоокклюзия подвздошно-бедренного сегмента справа. Ишемия правой нижней конечности IV степени (по Покровскому). Влажная гангрена стопы справа. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

1.15. Диагноз клинический (1.10.2015 г.): Аневризма торако-абдоминального отдела аорты с пристеночным тромбом IIIb тип по DeBakey, без признаков расслоения и разрыва. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, тромбоокклюзия подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегмента справа. Флеботромбоз глубоких вен справа. Ишемия правой нижней конечности IV степени (по Покровскому). Трофическая язва передней поверхности голени справа. Влажная гангрена стопы справа.

1.16. Диагноз заключительный:

Основной: Аневризма торако-абдоминального отдела аорты с пристеночным тромбом IIIb тип по DeBakey, без признаков расслоения и разрыва. Синдром Лериша. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Осложнения основного: Тромбоокклюзия подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегмента справа. Ишемия правой нижней конечности IV степени (по Покровскому). Трофическая язва передней поверхности голени справа. Влажная гангрена стопы справа.

Фоновый: Генерализованный атеросклероз. Гипертоническая болезнь III степени, 3 стадии, риск 4. Гиперхолестеринемия.

Сопутствующие: Флеботромбоз глубоких вен справа. Хронический бронхит. Язвенная болезнь желудка. Хронический панкреатит. Киста левой почки.

 

 

2. ЖАЛОБЫна боли в нижней конечности справа в покое, усиливающиеся при малейшей нагрузке, на невозможность ходьбы, на трофическую язву передней поверхности правой голени, на цианоз правой стопы.

 

ANAMNESIS MORBI

Со слов пациента болеет 4 года (с 2011 года). Заболевание началось с появления перемежающейся хромоты при ходьбе более 300 метров, постепенно прогрессировала до 100 метров. За мед.помощью не обращался, самостоятельно не лечился. В 2014 году перемежающая хромота при ходьбе до 100 метров, появилась трофическая язва на передней поверхности правой голени, постепенно увеличивалась в размерах (до 3х6 см). Проходил стационарное лечение по месту жительства, консервативная терапия с незначительным положительным эффектом. Был обследован и направлен в г. Новосибирск на операцию: закрытая тромбэктомия из бедренно-подколенного сегмента справа. После хирургического лечения состояние улучшилось, перемежающая хромота беспокоила при ходьбе более 200 метров, трофическая язва закрылась. В августе 2015 года боли в нижней конечности справа стали постепенно прогрессировать, появилась трофическая язва на передней поверхности правой голени. 30 сентября около 23 ч., на фоне повышения АД до 180/100 мм.рт.ст., появилась острая боль в конечности. 1.10 утром обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на боли и цианоз правой нижней конечности. Проведено дуплексное исследование сосудов нижних конечностей, по экстренным показаниям доставлен во 2 ХО РКБ им. Г.Я. Ремишевской.

 

ANAMNESIS VITAE

Детство и юность: родился в срок, в 1953 году. Находился на естественном вскармливании, рос и развивался соответственно полу и возрасту. В школу пошел в 7 лет, учился хорошо. Образование средне-специальное. Работал водителем 35 лет.

Условия труда и быта: живет в г. Саяногорск, в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает с женой. Питание регулярное, полноценное. Физической культурой и спортом не занимается. Пенсионер.

Наследственность: у отца атеросклероз, гипертоническая болезнь (умер в возрасте 70 лет от ОНМК по геморрагическому типу).

Перенесенные и сопутствующие заболевания: ветряная оспа, ОРЗ, гипертоническая болезнь III ст, 3 cт, риск IV (около 10 лет, постоянно никаких препаратов не принимал, при давлении более 180/90 мм.рт.ст принимает т. Каптоприл 0,02 п/яз, максимальное повышение АД до 200/110 мм.рт.ст.), хронический бронхит, язвенная болезнь желудка (в августе 2015 года состоявшееся кровотечение FORREST IIA), хронический панкреатит, киста левой почки. Операции: в 2014 году закрытая тромбэктомия из бедренно-подколенного сегмента справа. Гемотрансфузии в августе 2015 года.

Вредные привычки: не курит (бросил в 2014 года, ранее стаж курения более 10 пачка-лет). Употребление алкоголя, наркотических препаратов отрицает.

Аллергии на лекарственные препараты, пищевые продукты, средства бытовой химии нет. Прививки: по национальному календарю прививок.

Туберкулез, онкологические, венерические, инфекционные, психические заболевания отрицает.

 

STATUS PRAESENS COMMUNIS

5.1 Общий осмотр:Общее состояние пациента средней тяжести, положение вынужденное (лежит на каталке, щадит правую конечность), сознание ясное, выражение лица страдальческое. Телосложение нормостеническое. Рост - 170 см, вес – 70 кг. Индекс массы тела – 24,2 кг/м2 – в соответствии с возрастными нормами. Температура тела – 36,5°С. Окружность талии – 85 см. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета, умеренной влажности. Кожные покровы и склеры розового цвета, обычной влажности, чистые. Тургор кожи сохранен. Оволосение по мужскому типу. Ногти на верхних конечностях обычной формы, с гладкой поверхностью, розового цвета, на нижних конечностях белые с желтым оттенком, с шероховатой поверхностью, утолщены, слоистая структура. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки на уровне пупка – 3 см. Отечности нет. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц в норме, болезненности нет. Костная система без видимой патологии, болезненности при пальпации нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет. Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение отсутствует. Губы розового цвета, нормальной влажности, без трещин. Шея симметричная.




Читайте также:
Генезис конфликтологии как науки в древней Греции: Для уяснения предыстории конфликтологии существенное значение имеет обращение к античной...
Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней...
Как распознать напряжение: Говоря о мышечном напряжении, мы в первую очередь имеем в виду мускулы, прикрепленные к костям ...



©2015-2020 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (418)

Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку...

Система поиска информации

Мобильная версия сайта

Удобная навигация

Нет шокирующей рекламы



(0.009 сек.)