ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГА

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, АД 130/80 мм.рт.ст, ЧСС 78 уд/мин, аритмии нет, отеков нет, диурез в норме. Сопутствующих заболеваний нет. Предыдущие анестезии: без особенностей. Употребление алкоголя, наркотиков, курение – нет. Живот мягкий, безболезненный. ЭКГ: Ритм синусовый, 76 уд. в мин. ЭОС не отклонена. Физический статус по ASA: 2

Операция срочная. Предполагаемый вид анестезии: Интубация О₂.

Премедикация: Sol. Promedoli 2% - 1 ml + Sol. Dimedroli 1% - 1ml + Sol. Athropini 0,1 % - 1ml, в/м.

 

12. ОПЕРАЦИЯ (10.09.2015г. 23⁵⁵ ч.)

Под общей анестезией. После обработки рук хирурга и операционного поля раствором антисептика дважды. Выкроены 2 кожно-фасциальных лоскута по передней и задней поверхности правого бедра. По сократившейся коже мышцы пересечены, кровоток удовлетворительный. Выделен сосудистый пучок. Пульсация артерии не определяется. Просвет артерии окклюзирован атеросклеротическими бляшками. Сосудистый пучок дважды лигирован капроном с прошиванием и пересечен. Седалищный и бедренный нервы инфильтрированы 2мл-2% раствора Новокаина, пересечены скальпелем. Мышцы отведены ретрактором проксимально на 3 см. Бедренная кость перепилена пилой. Костный опил обработан рашпилем. Гемостаз. К костному спилу и под фасцию устанавливаем трубчатый дренаж. Редкие швы на кожу. Асептическая повязка. Гипсовая лонгета.

 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГА

Время: 00⁰⁰ – 2⁰⁰

На операционном столе состояние удовлетворительное, АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС 78 уд/мин, аритмии нет.

Индукция: Sol. Phentanili 0,005% - 2 ml, в/в, Sol. Propopholi 20 ml, в/в.

Интубация: трубка №8. Профилактика аспирации: Sol. Athropini 0,1% - 4 mg.

Во время анестезии в/в капельно введено: Тетраспан – 500 мл, Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500 ml. Осложнений анестезии нет, пробуждение нормальное, самостоятельное дыхание восстановилось, мышечный тонус в норме. Сознание спутанное. Переводится в палату в 1⁴⁰.

План лечения:

1. Режим стационарный;

2. Диета. Стол ОВД (15);

3. Sol. Natrii chloridi 0,9%-400 ml в/в капельно;

4. Sol. Promedoli 1%-2 ml в/м, каждые 4 часа;

5. Tab. Vasilip 0,02 внутрь по 1 таб. вечером;

6. Tab. Niperteni 0,005 утрь по 1 таб. утром;

7. Перевязки ежедневно;

8. Ношение компрессионного трикотажа на левой нижней конечности.

 

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

2.10.2015год.

Жалобы на фантомную боль, умеренную раневую боль.

Объективно: состояние соответствует первым суткам послеоперационного периода. Температура тела 36,6°С. Кожа и слизисты чистые, бледные. При аускультации, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При перкуссии легких, по всем легочным полям определяется ясный легочный звук. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 уд. в мин, ритмичный, правильный, АД 120/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный, перистальтика сохранена, активная, печень не увеличена, аппетит понижен. Отеков нет. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул был.

Отмечается умеренная, локальная болезненность в области послеоперационных швов. Повязки умеренно промокли сукровично-гемморагическим отделяемым.

Назначения:

1. Sol. Natrii chloridi 0,9%-400 ml в/в капельно;

2. Sol. Promedoli 1%-2 ml в/м, каждые 4 часа (отменить 3.10.15 года);

3. Sol. Ketoroli 3% - 1,0 в/м, 3 раза в день;

4. Перевязка послеоперационной раны ежедневно, удаление дренажей 4.10.15 г;

5. Клинический анализ крови;

6. Биохимический анализ крови;

7. УЗИ органов брюшной полости.

 

6.10.2015год.

Жалобы на умеренную раневую болезненность в области швов. Температура тела 36,8°С.

Состояние ближе к удовлетворительному, положение активное, сознание ясное. Кожа и слизистые обычной окраски. При аускультации, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При перкуссии легких, по всем легочным полям определяется ясный легочный звук. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 68 уд. в мин, ритмичный, правильный, АД 130/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный, перистальтика сохранена, активная, печень не увеличена, аппетит понижен. Отеков нет. Мочеиспускание регулярное, без болезненное. Стул был.

Отмечается умеренная, локальная болезненность в области послеоперационной раны, явлений воспаления нет. Дренажи удалены 4.10.15 года. Повязки сухие.

1. Результаты клинического анализа крови (2.10.15): Er 3,11х10¹²; Hb 99 г/л ; Tr 320х10⁹; L 16,7х10⁹; э-; п-9 с-74; л-10; м-7; СОЭ-55 мм/ч.

2. Результаты биохимического анализа крови (2.10.15 г): калий – 4,02 ммоль/л (N 3,5-5,5); Са – 1,92 (N 2,15-2,5), Cl – 112 (N 98-107), Na – 137 (N 135-145) о. белок – 49,0 г/л (N 66-88); альбумин – 26,4 г/л (N 35-52); креатинин – 77,8 мкмоль/л (N 80-115); мочевина – 5,11 ммоль /л (N 3,2-9,2); о.билирубин – 1,7 мкМ/л (N до 1,7-21); АЛТ 39,5 Е/л (N=<40); АСТ 27,5 Е/л (N=<35); глюкоза – 7,65 ммоль/л (N 3,3-6,1) холестерин – 5,59 ммоль/л (N<=5,2); ЛПВП – 0,84 ммоль/л (N 0,92-2,06); ЛПНП – 3,71 ммоль/л (N 0-3,37); триглицериды – 1,33 ммоль/л (N 0,15-1,82).

3. УЗИ ОБП (4.10.15 г.): Печень: правая доля 12,8, левая 6,8. Контур ровный структура однородная, протоки не расширены, холедох не изменен (4 мм). Желчный пузырь: 7,3х2,3 см содержимое гомогенное, конкрементов нет. Поджелудочная железа: головка 2,3 см, тело 1,8 см, хвост 2,0 см. Эхогенность повышенная, вирсунгов проток не расширен. Селезенка 9,2х4,1 см. Забрюшинные лимфоузлы не расширены.

Назначения:

1. Sol. Pentoxyphyllini 2%-5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-200 ml в/в капельно;

2. Sol. Ketoroli 3%-1 мл в/м, 3 раза в день;

3. Физиолечение на область послеоперационной раны;

4. Перевязка послеоперационной раны через день.

 

10.10.2015 год.

Жалоб не предъявляет.

Состояние ближе к удовлетворительному, положение активное, сознание ясное.. Температура тела 36,8°С. Кожа и слизистые обычной окраски. При аускультации, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При перкуссии легких, по всем легочным полям определяется ясный легочный звук. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 68 уд. в мин, ритмичный, правильный, АД 120/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный, перистальтика сохранена, активная, печень не увеличена, аппетит понижен. Отеков нет. Мочеиспускание регулярное, без болезненное. Стул был.

Швы сняты, рубец без признаков воспаления. Готовится к выписке.

 

 

ЭПИКРИЗ

Больной К. Василий Андреевич, 1953 года рождения, находился на стационарном лечении во 2 хирургическое отделение “Республиканской больницы имени Г.Я Ремишевской” с 01.10.2015г. по 10.10.2015г.

Диагноз:

Основной: Аневризма торако-абдоминального отдела аорты с пристеночным тромбом IIIb тип по DeBakey, без признаков расслоения и разрыва. Синдром Лериша. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Осложнения основного: Тромбоокклюзия подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегмента справа. Ишемия правой нижней конечности IV степени (по Покровскому). Трофическая язва передней поверхности голени справа. Влажная гангрена стопы справа.

Фоновый: Генерализованный атеросклероз. Гипертоническая болезнь III степени, 3 стадии, риск 4. Гиперхолестеринемия.

Сопутствующие: Флеботромбоз глубоких вен справа. Хронический бронхит. Язвенная болезнь желудка. Хронический панкреатит. Киста левой почки.

ИМТ = 24,2кг/м² (рост-1,7 м, вес-70 кг).

Жалобына боли в нижней конечности справа в покое, усиливающиеся при малейшей нагрузке, на невозможность ходьбы, на трофическую язву передней поверхности правой голени, на цианоз правой стопы.

Из анамнеза: болеет 4 года, появления перемежающейся хромоты при ходьбе более 300 метров, постепенно прогрессировала до 100 метров. За мед.помощью не обращался, самостоятельно не лечился. В 2014 году появилась трофическая язва на передней поверхности правой голени, консервативная терапия с незначительным положительным эффектом. Хирургическое лечение в 2014 г.: закрытая тромбэктомия из бедренно-подколенного сегмента справа. В 2015 г. боли стали постепенно прогрессировать, 30 сентября появилась острая боль в конечности. 1.10 утром обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на боли и цианоз правой нижней конечности. Обследован, по экстренным показаниям госпитализирован.

Результаты лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови (1.10.15): Er 4,4х10¹²; Hb 130 г/л ; Tr 358х10⁹; L 9,6х10⁹; э-1; с-65; л-25; м-8; СОЭ-22 мм/ч. 1. Результаты клинического анализа крови (2.10.15): Er 3,11х10¹²; Hb 99 г/л ; Tr 320х10⁹; L 16,7х10⁹; э-; п-9 с-74; л-10; м-7; СОЭ-55 мм/ч.

2. Результаты клинического анализа крови (2.10.15): Er 3,11х10¹²; Hb 99 г/л ; Tr 320х10⁹; L 16,7х10⁹; э-; п-9 с-74; л-10; м-7; СОЭ-55 мм/ч.

3. Биохимический анализ крови (1.10.15): калий – 4,54 ммоль/л (N 3,5-5,5); Са – 2,38 (N 2,15-2,5), Cl – 112 (N 98-107), Na – 139 (N 135-145) о. белок – 71,8 г/л (N 66-88); креатинин – 66,2 мкмоль/л (N 80-115); мочевина – 3,45 ммоль /л (N 3,2-9,2); о.билирубин – 11,1 мкМ/л (N до 1,7-21); АЛТ 39,5 Е/л (N=<40); АСТ 27,5 Е/л (N=<35); глюкоза – 6,08 ммоль/л (N 3,3-6,1) холестерин – 5,59 ммоль/л (N<=5,2); ЛПВП – 0,84 ммоль/л (N 0,92-2,06); ЛПНП – 3,71 ммоль/л (N 0-3,37); триглицериды – 1,33 ммоль/л (N 0,15-1,82).

4. Результаты биохимического анализа крови (2.10.15 г): калий – 4,02 ммоль/л (N 3,5-5,5); Са – 1,92 (N 2,15-2,5), Cl – 112 (N 98-107), Na – 137 (N 135-145) о. белок – 49,0 г/л (N 66-88); альбумин – 26,4 г/л (N 35-52); креатинин – 77,8 мкмоль/л (N 80-115); мочевина – 5,11 ммоль /л (N 3,2-9,2); о.билирубин – 1,7 мкМ/л (N до 1,7-21); АЛТ 39,5 Е/л (N=<40); АСТ 27,5 Е/л (N=<35); глюкоза – 7,65 ммоль/л (N 3,3-6,1) холестерин – 5,59 ммоль/л (N<=5,2); ЛПВП – 0,84 ммоль/л (N 0,92-2,06); ЛПНП – 3,71 ммоль/л (N 0-3,37); триглицериды – 1,33 ммоль/л (N 0,15-1,82).

5. Исследование системы гемостаза (1.10.15г.): АЧТВ – 35,0``, ПТИ, инд по Квинку – 15,1``х87%, фибриноген – 6,44 г/л, МНО – 1,18.

6. Общий анализ мочи (1.10.15.): удел. вес – 1010; рН – 5,5, белок – 0,0 г/л, сахар – 0,0 мг/л; L – отр., ацетон – отр.

7. Кал на яйца гельминтов (1.10.15.) не обнаружены.

8. Реакция на сифилис РМП, РПГА (1.10.15.): отрицательные.

Результаты инструментальных методов исследования:

1. Дуплексное исследование сосудов нижних конечностей (1.10.15.) – Аневризма инфраренальногоотдела аорты. Признаки облитерирубщего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Тромбоокклюзия наружной подвздошной артерии, общей бедренной артерии, устья глубокой бедренной артерии, подколенной артерии справа. Облитерация поверхностной бедренной артерии. Отсутствие кровотока в дистальном русле берцовых артерий. Критическая ишемия. Окклюзионный флеботромбоз бедренно-подколенного, подколенно-берцового сегментов правой нижней конечности, головка тромба на уровне устья поверхностной бедренной вены фиксирована. На левой нижней конечности сужение на 30 % общей бедренной артерии, устья глубокой бедренной артерии; до 70 % подколенной артерии, передней и заднеберцовой артерии.

2. Эзофагогастродуоденоскопия (1.10.15.) – несостоятельность кардии. Язва тела желудка 8х4х2 см. Рубцовая деформация желудка.

3. Заключение ЭКГ от 01.10.2015г: Ритм синусовый, 76 уд. в мин. ЭОС не отклонена.

4. УЗИ ОБП (4.10.15 г.): Печень: правая доля 12,8, левая 6,8. Контур ровный структура однородная, протоки не расширены, холедох не изменен (4 мм). Желчный пузырь: 7,3х2,3 см содержимое гомогенное, конкрементов нет. Поджелудочная железа: головка 2,3 см, тело 1,8 см, хвост 2,0 см. Эхогенность повышенная, вирсунгов проток не расширен. Селезенка 9,2х4,1 см. Забрюшинные лимфоузлы не расширены.

Проведено лечение:

1. Режим общестационарный,

2. Стол общий,

3. Операция: ампутация нижней конечности справа до уровня средней трети бедра под эндотрахеальным наркозом,

4. Обезболивание в послеоперационном периоде: р-р Промедол в/м (первые двое суток), р-р Кеторол в/м,

5. Р-р Пентоксифиллина + Физ.раствор в/в кап,

6. Вит гр В в/м,

7. Таб. Вазилип,

8. Таб. Нипертен,

9. Физиолечение.

Состояние при выписке: самочувствие удовлетворительное.

Рекомендации:

1. Наблюдение у хирурга, терапевта, кардиолога по месту жительства;

2. Направление в Хакасское протезно-ортопедическое предприятие, ГУП, г. Черногорск для изготовления протеза и реабилитации;

3. Использование компрессионного трикотажа II (средней) степени компрессии;

4. Tab. Vasilip 0,02 внутрь по 1 таб. вечером;

5. Tab. Niperteni 0,005 утрь по 1 таб. утром;

6. Tab. Pentoxifyllini 0,4 внутрь по 1 таб. 2 раза в день внутрь 1 мес. (курсами);

7. Tab. Cardiomagnyli 0,075 внутрь по 1 таб. в обед с приемом пищи;

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акулова Р. Ф. Хроническая артериальная и венозная недостаточность конечностей. – М.: Медицина, 1975. – 212 с.

2. Князев М. Д., Белорусов О. С., Савченко А. Н. Хирургия аортоподвздошных окклюзий. – Минск: Беларусь, 1980. – 256 с.

3. Бокерия Л.А., Покровский А.В., Троицкий А.В., Чупин А.В., Самородская И.В. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. – Москва, 2013 г.