Современная теория процесса психоаналитического консультирования

Кроме того, Фрейд заложил и основы для адаптивного подхода. "Концепция адаптивности подразумевается Фрейдом при рассмотрении проблемы взаимосвязи между побуждением и объектом и в рассуждениях Гартмана и Эриксона о врожденной подготовленности к изменяющимся параметрам среднеожидаемой окружающей среды" (Rapaport, Gill, 1959, p. 65). Все, что касается рассмотрения взаимоотношений с окружающей средой, с объектами любви и ненависти, отношений к обществу и т. д., основывается на этом подходе.

Социальному работнику, медику, юристу, психологу, учителю - всем представителям "помогающих" профессий необходимо знать еще об одном важном бессознательном явлении, открытом 3. Фрейдом, которое всегда присутствует в консультативных и терапевтических отношениях, - о явлении переноса.

Существует много определений понятия переноса; одной из первых фрейдовских формулировок была следующая: это заполнение пустоты из прошлого фигурой психоаналитика; позже было обнаружено, что в профессиях, связанных с помощью нуждающимся в ней людям, всегда возникает тот или иной перенос, т. е. бессознательное желание клиента удовлетворить свою неосознанную неудовлетворенную в прошлом потребность за счет человека, оказывающего ему в данный момент помощь (естественно, в силу своей неосознанности эта потребность может сильно отличаться от манифестируемой клиентом). Этим объясняются многие широко распространенные феномены, например психологическая зависимость от помощника, различного рода фантазии и неадекватно сильные чувства по отношению к нему. Если тот же бессознательный процесс начинается и у помощника (контрперенос), то это часто влечет за собой неадекватные действия с его стороны и в конечном итоге может привести к широко известному профессиональному "выгоранию" специалиста.

Перенос - один из основных и наиболее ценных источников материала для анализа, одна из наиболее важных мотиваций и одновременно серьезное препятствие успеху консультирования и оказания других видов помощи. Фрустрация неосознанных влечений у клиента делает его бессознательно ищущим объекты, на которые он переносит свои либидозные и агрессивные импульсы (побуждения). Клиент склонен повторять свое прошлое посредством формирования актуальных, существующих в настоящем, человеческих отношений. Для того чтобы получить удовлетворение, он должен не только пережить, но и подчинить себе некоторую тревогу или вину. Перенос - "освобождение" от прошлого, ошибочное понимание настоящего посредством прошлого; важность реакций переноса в практике социальной работы обусловлена тем фактом, что, если реакция переноса должным образом не отработан клиент будет переживать в отношении к помощнику те значимые человеческие отношения своего прошлого, которые не вполне приложимы к этому конкретному человеку, - 3. Фрейд писал об этом еще в 1912 г.

Единственно надежным решением проблемы этой общей проблемы, по мнению психоаналитически ориентированных специалистов, является достижение структурных изменений в Эго, которые позволят ему отречься от его старых психологических защит или найти другой способ адаптации, который допускает более адекватную разрядку напряжения, создаваемого желаниями и влечениями. Все виды психотерапии пытаются облегчить симптомы пациента, но в психоаналитической школе это делается путем выявления невротического конфликта, который лежит в основе симптомов клиента, в том числе и в основе его реакций переноса.

Перенос состоит в переживании эмоций, побуждений, отношений, фантазий и защит по отношению к некоторой личности в настоящем, которые являются неадекватными, так как представляют собой перемещение реакций, образовавшихся по отношению к значимым личностям обычно в раннем возрасте.

Перенос состоит в переживании эмоций, побуждений, отношений, фантазий и защит по отношению к некоторой личности в настоящем, которые являются неадекватными, так как представляют собой перемещение реакций, образовавшихся по отношению к значимым личностям обычно в раннем возрасте. Позже было выявлено, что реакции переноса могут идти и из более позднего, чем детский, возраста: например, из подросткового или юношеского (хотя есть основания полагать, что основа для принятия конкретных серьезных неосознанных решений в подростковом возрасте, каковыми часто и являются реакции переноса, закладывается в более раннем периоде жизни человека). Фрейд считал, что невосприимчивость клиента к собственным реакциям переноса исходит от состояния неудовлетворенности его базовых влечений и проистекающей из этого необходимости поиска возможных разрядок.

Важно помнить, что клиент склонен повторять свои определенные действия или реакции, вместо того чтобы осознавать их и работать над ними; повторение есть всегда сопротивление по отношению к функциям осознавания и памяти. Однако путем повторения вновь и вновь прошлого клиент действительно делает возможным для своего прошлого его "вхождение" в аналитическую ситуацию. Повторения переноса привносят в анализ материал, который иначе остался бы вне поля зрения. Если перенос должным образом обработан, он приведет к воспоминаниям, реконструкциям и пониманию и окончательному прекращению повторений.

Существует много способов классификации различных форм реакций переноса. Обычно используются такие обозначения, как позитивный и негативный перенос. Название "позитивный перенос" относится к различным формам страстной привязанности, а также к реакциям симпатии, любви и уважения к значимому другому человеку, каковым часто становится помощник. Название "негативный перенос" применяется к различным разновидностям агрессии, гнева, антипатии, ненависти или презрения по отношению к тому же человеку. Как хорошо известно из практики психоаналитической, психологической, социальной помощи, реакции позитивного и негативного переноса могут чередоваться по отношению к одному и тому же помощнику вне зависимости от его реального поведения. Более того, следует подчеркнуть, что все реакции переноса по существу амбивалентны, а то, что происходит в событийной реальности отношений "клиент - помощник", -лишь поверхность событий, за которой скрывается, по выражению Фрейда, "истинная психическая реальность", т. е. бессознательные мотивы и желания.

Один из ведущих теоретиков практики психоанализа Р. Гринсон считает, что для того, чтобы реакции переноса имели место в аналитической ситуации, пациент должен быть способен рискнуть некоторой временной регрессией (т. е. возвратом на более раннюю стадию развития своей личности) в рамках Эго-функций и объектных отношений. Эго пациента должно быть способно на временную регрессию к реакции переноса, но эта регрессия должна быть частичной обратимой, так чтобы пациент мог быть и подвергнут лечению, и в то же время жить в реальном мире. Люди, которые не осмеливаются регрессировать от реальности, как и те, которые не могут легко вернуться к реальности, с трудом отваживаются на психоанализ.

Только психоанализ разрешает реакции переноса путем систематического и досконального анализирования последних. Фрейдовские психоаналитики считают, что сторонники кратких версий психоанализа делают это лишь частично и выборочно. Следовательно, кто-то может анализировать только негативный перенос и то лишь тогда, когда он угрожает прервать лечение, или анализировать перенос настолько глубоко, насколько это неизбежно для того, чтобы пациент был в состоянии работать в терапевтической ситуации. В таких случаях после лечения всегда остаются остаточные явления нерешенных реакций переноса, невроз остается неизмененным.

В аналитических формах психотерапии реакции переноса не анализируются, но им потворствуют и с ними работают. Терапевт принимает навязываемую ему роль какой-то значимой фигуры из прошлого (реального или фантастического) и потворствует соответствующим инфантильным желаниям пациента. Терапевт может действовать как любящий, поддерживающий или, наоборот, как наказывающий родитель, и пациент может чувствовать временное улучшение или даже "излечение". Но эффект от этих "лекарств переноса" мимолетен и длится до тех пор, пока этот в любом случае идеализированный перенос на терапевта не будет разрушен, подчеркивали такие крупные психоаналитики, как О. Феничел или Р. Гринсон. Для социального работника является важным как уметь ориентироваться в различиях между разнообразными видами психологической помощи, к которым может желать прибегнуть клиент, так и уметь диагносцировать реакции переноса на себя и своего контрпереноса по отношению к клиенту.

Другой, не менее важный термин, также введенный Фрейдом в 1912 г., - сопротивление - относится ко всем силам внутри пациента, которые находятся в оппозиции процедурам и процессам работы по изменению текущего положения вещей в его жизни. В большей или меньшей степени оно присутствует во всех актах человеческого поведения, так как сопротивления защищают status quo актуального состояния человека, в этом смысле они находятся в оппозиции к помощнику (психоаналитику, психотерапевту, социальному работнику и т. п.), хотя это ни в коей мере не означает, что целью помощи аналитической работы должна быть победа над сопротивлениями. Для психоаналитически ориентированного специалиста методически и этически будет приемлем принцип "идти вместе с сопротивлением". (Например, если социальный работник регулярно посещает семью с маленьким ребенком и видит, что мать спит до обеда, оставляя ребенка ненакормленным, прямая "атака" подобного поведения матери вряд ли приведет к тому, что она станет более ответственна.)

Великая вещь - понять, что осознавание само по себе уже может быть целительным.

Ф. Перлз

Сопротивление (так же, как и перенос) - это феноменальная реальность, а не теоретическая концепция, созданная психоанализом; это есть повторение тех защитных операций, которые пациент использовал в своей обычной жизни. Все вариации психических явлений и самые различные формы поведения могут быть использованы для целей сопротивления: это может быть и уклонение от ухода за ребенком, как это можно предположить в приведенном выше примере, и неустанная забота о нем. Вне зависимости от того, что служит его источником, сопротивление действует через Эго пациента. Хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной. Психоаналитическая терапия характеризуется тщательным и систематическим анализом сопротивлений. Задача психоаналитически ориентированного помощника состоит в том, чтобы раскрыть, как пациент сопротивляется, чему он сопротивляется и почему он делает это.

Существует много способов классификации сопротивлений. Наиболее важное практическое различие состоит в дифференциации Эго - синтонных сопротивлений от сопротивлений, чуждых Эго (Эго - дистонных). Если человек чувствует, что сопротивление чуждо ему, он может быть готов работать над ним, если же оно Эго - синтонное, он может отрицать его существование, преуменьшать его важность или рационализировать его появление, поэтому одним из важных шагов при анализировании сопротивления является превращение его в сопротивление, чуждое Эго. Другие формы психотерапии пытаются избежать или преодолеть сопротивление путем внушения, использования медикаментов либо эксплуатируя отношения переноса; иногда (в поддерживающей терапии, например) терапевт пытается усилить сопротивление, что может быть необходимо для пациентов, которые могут перейти в психотическое состояние. Однако лишь в психоанализе терапевт старается выявить причину, цель, форму и историю сопротивлений.

Общей характеристикой для всех аналитически ориентированных техник является их непосредственная цель - улучшение понимания пациентом самого себя. Некоторые процедуры не добавляют этого понимания perse (понимания себя), но усиливают те функции Эго, которые необходимы для достижения понимания. Например, отреагирование создает достаточную разрядку инстинктивных напряжений, так что Эго больше не будет чувствовать надвигающуюся опасность. Это более спокойное состояние Эго облегчит затем возможность наблюдения, мышления, воспоминания, оценки и понимания - функций, которые были утрачены в остром тревожном состоянии.

Антианалитические процедуры - это те, которые блокируют или уменьшают способность к пониманию и инсайту. К этой категории принадлежат действия, которые ослабляют такие функции Эго, как наблюдение, мышление, воспоминание, оценивание. В качестве примеров можно назвать назначение некоторых медикаментов, успокоение клиента, "удовольствия переноса", отвлечения внимания и т. д.

Теория процесса психоаналитического консультирования включает в себя процессуальные ценности, описанные выше, но предполагает более структурированный, имеющий более локальные задачи и более ограниченный во времени процесс, нежели психоанализ или даже психоаналитическая психотерапия. Организация консультирования представляет собой серию бесед, обычно раз в неделю, за исключением особых случаев, когда требуются более частые встречи. Консультант слушает и понимает клиента с точки зрения психоаналитического подхода и соответствующим образом осуществляет интервенции (т. е. вмешательство). Р. Паттон и А. Меара выделяют следующие процессы, существенные в психоаналитическом консультировании (Patton, Meara, 1992):

1. Поддерживание беседы, благоприятной для продуцирования материала клиентом. Консультант демонстрирует заинтересованность, соучастие; клиент подает материал как можно свободнее, тем не менее иногда консультанту приходится быть активным.
2. Перенос. У всех клиентов есть готовность образовать трансферные отношения с консультантом, т. е. отношения переноса; трансфер (перенос) - нормальный процесс, при котором детские надежды и желания мобилизуются в ответ на актуальную ситуацию. Перенос требует анализа клиентом и консультантом, так как имеет центральное значение для понимания трудностей клиента.
3. Консультант наблюдает за процессом, понимает его с точки зрения определенной психоаналитической теории, изучает свои контрпереносы и аффективные реакции, дает комментарии клиенту.
4. Клиент размышляет над комментариями консультанта и приспосабливает их для своих потребностей.
5. Клиент изменяет свои старые подходы, таким образом он адаптируется к новым знаниям о себе.

Эти процессы несут следующие функции: уменьшение заявленных жалоб и проблем; получение знаний о тех факторах в self, которые привели к текущим трудностям; планирование применения новых обнаруженных возможностей.

В соответствии с психоаналитическими представлениями об амбивалентности желаний человека, о сопротивлении и переносе клиент и хочет, и не хочет сотрудничать с консультантом - следовательно, клиент просто не может, априорно не способен рассказать все, поэтому часть материала предъявляется, демонстрируется клиентом, а часть остается скрытой (в том числе от него самого), латентной. Консультант должен получить представление о латентной информации из демонстрируемого поведения. Это проще, если понимать и помнить, что разрозненные части материала клиента объединены общей темой: она, как правило, может быть найдена в изначальных жалобах и является производной бессознательного материала клиента. Кроме того, надо иметь в виду, что коммуникация всегда происходит на нескольких уровнях:

1. демонстрируемый уровень: обыкновенное, каждодневное использование языка;

2. латентное значение выражается в виде стремлений и Желаний;

3. за демонстрируемым поведением стоит язык желаний, имеющий корни в переносе, направленный и на консультанта, и на другие значимые фигуры.

Другими словами, демонстрируемая коммуникация клиента является производной от его бессознательной коммуникации, через которую выражается перенос. Эта латентная коммуникация Присутствует уже в первых жалобах, именно по этим причинам рекомендуется начинать беседу с рассказа клиента о текущих событиях, которые должны быть поняты с точки зрения их соответствия внутренней жизни клиента и заявленным им проблемам; когда он рассказывает о текущих событиях, это помогает понять характер ситуаций, к которым клиент, успешно или нет, пытается приспособиться.

Текущие события предъявляют требования к Эго, к его способности к адаптации, и составляют адаптационный контекст, который содержит стрессогенные обстоятельства, на которые клиент, скорее всего, и ответил образованием симптома, и субъективное представление клиента об этих обстоятельствах. Эго может воспринимать адаптационное требование как стрессор и реагировать соответственно этому, оно может по-разному интерпретировать событие: как потерю; как повреждение или угрозу повреждения тела или самооценки; как препятствие на пути удовлетворения сексуальных или агрессивных влечений - все эти три возможные субъективные интерпретации имеют корни в биографии клиента.

Когда клиент неудачно реагирует на события адаптационного контекста и интерпретирует их вышеуказанным образом, то появившиеся в результате жалобы и симптомы образуют терапевтический контекст - это то, на чем следует сфокусировать данную сессию (встречу) с клиентом; он включает в себя латентный материал и чувства клиента по отношению к событиям адаптационного контекста.

Каждому стрессу, считается в психоаналитическом консультировании, соответствует определенное чувство:

· Депрессия. Соответствует потере.

· Стыд. Это обычная реакция на повреждение тела или самооценки. Связан с виной, смущением, унижением.

· Агрессия. Возникает при задержке или блокировании сексуальных и агрессивных желаний. Как и большинство сильных чувств, агрессия мешает использованию интеллектуальных функций.

Кроме того, нельзя забывать о том, что вопреки сложившемуся мнению, согласно которому в психоаналитически ориентированных методах помощи обучение клиента новым способам чувствования, мышления и поведения происходит спонтанно и неконтролируемо, теория психоаналитической психотерапии одного из ближайших учеников 3. Фрейда - А. Адлера основана на идее, что психотерапия - совместное образовательное предприятие, в котором участвуют один или несколько терапевтов и один или несколько пациентов. Цель терапии - развить у пациента социальный интерес, для чего используется замена ошибочных социальных ценностей. Основной предмет подобного курса переобучения - пациент, его стиль жизни и отношение к жизненным задачам. Изучая свои "основные ошибки", пациент получает возможность решить: продолжать идти старыми путями или начать двигаться в других направлениях. Сторонники адлерианского подхода считают, что очень важен элемент свободы даже в самом факте выбора пациентом этих направлений; так, Г. и Р. Аншбахеры подчеркивали, что "консультируемый должен при любых обстоятельствах прийти к убеждению, что он абсолютно свободен по отношению к лечению. Он может делать что-либо или не делать - как ему угодно" (Ansbacher & Ansbacher, 1956, p. 341). Пациент может сделать выбор между самоинтересом и социальным интересом, если же он выбирает для себя изменения, то образовательный процесс ставит своими целями:

· воспитание социального интереса;

· уменьшение чувства неполноценности, преодоление расстройств, определение, признание и использование собственных ресурсов;

· изменение стиля жизни человека, т. е. степени осознания жизни и ее целей; терапевтическая цель - трансформация "крупных ошибок в мелкие";

· изменение ошибочной мотивации, которая лежит в основе даже приемлемого поведения, или смена ценностей;

· поощрение индивидуума к признанию своего равенства среди людей;

· содействие клиенту в том, чтобы стать более альтруистичным, помогающим, вносящим свой вклад человеческим существом.

Клиенты, которые достигнут этих целей, почувствуют свою принадлежность чему-либо или кому-либо, начнут правильнее воспринимать себя и других. Они почувствуют, что могут устроить свою собственную судьбу в реальных жизненных рамках. Такие пациенты обычно постепенно приходят к ощущению, что их поведение принимается, вознаграждается; у них появляется чувство оптимизма, уверенности, храбрости, безопасности.