Оплата путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей

Для получения страховых пособий необходимо:

1) Принадлежность данного лица к кругу застра­хованных.

2) Осуществление страхового риска.

3) Соблюдение других, предусмотренных законом ус­ловий (стаж работы, процент оплаты и т.д.).

Размер страховых выплат составляет определенный процент от трудового вознаграждения. Этим подчеркива­ется принцип замещения (полного или частичного) трудо­вого дохода средствами социального страхования (процент выплат по болезни, травме, беременности, пенсии по ста­рости (50—100%) и т.д.).

Страховые выплаты реализуются натуральными пред­метами (медицинский уход, снабжение ортопедическими средствами, очками и т.д.) и деньгами.

Выплаты в деньгах бывают:

1) однократными;

2) временными или краткосрочными;

3) постоянными.

Пенсии бывают:

1) личные и наследственные;

2) по инвалидности или по заболеванию;

3) по несчастному случаю;

4) по старости.

Медицинское страхование — самая сложная фор­ма социального страхования, вершина страховой деятель­ности.

Медицинское страхование — это страхование потери здоровья от различных причин, восстановление здоровья и трудоспособности у застрахованных в условиях общедо­ступности и бесплатности медицинской помощи в объеме программ медицинского страхования. Оно может быть обязательным и добровольным. В соответствии с действу­ющим законодательством, обязательное медицинское стра­хование относится к социальному страхованию. Именно оно имеет наибольшее значение для системы здравоохра­нения.

В медицинском страховании присутствуют следующие субъекты права: страховщик, страхователь, исполнитель медицинских услуг и застрахованный. Схематично систе­му медицинскою страхования, являющуюся разновиднос­тью социального страхования, можно представить следую­щим образом (схема 1).

Схема 1.

Субъекты медицинского страхования.

Страховщик (страховая медицинская организация)

Договор Договор

Каждый субъект медицинского страхования выполня­ет определенные функции.

Исполнители медицинских услуг, оказывая медицин­скую помощь населению, акцентируют свое внимание на ее качестве. В условиях рыночных отношений последнее становится крайне важно, так как возникает прямая мате­риальная ответственность за некачественные или за нево­стребованные услуги. Организации, оказывающие меди­цинскую помощь, представлены учреждениями всех ви­дов собственности, включая частнопрактикующих специа­листов, и являются самостоятельными субъектами права, то есть юридическими лицами.

Страховые медицинские организации, в админист­рацию которых входят медицинские работники, юристы и финансисты, заключают контракты с исполнителями медицинских услуг и организуют контроль качества их де­ятельности, вырабатывают правила эффективного исполь­зования страховых фондов, содействуют гражданам в по­исках средств для оплаты дорогостоящих видов помощи. Юристы фондов определяют виновников повреждения здо­ровья и восстанавливают истраченные средства предъяв­лением исков и ведением дел в судебных инстанциях. Одновременно страховые фонды следят за тем, чтобы ко­личество денег, собранных на территории для оплаты ме­дицинской помощи, соответствовало количеству произве­денных медицинских услуг, не допуская ни прямой скуп­ки услуг, ведущей к дефициту, ни их перепроизводства.

Страхователями работающего населения являются ра­ботодатели, неработающего населения — государственные органы исполнительной власти, которые уплачивают взносы в системе обязательного медицинского страхования. В добровольном страховании страхователями могут быть как сами граждане, так и работодатели.

Потребитель медицинских услуг, ради которого осу­ществляется медицинское страхование, как часть государ­ственной социальной политики, должен только выигрывать от вышеизложенного разделения функций субъектов ме­дицинского страхования. Но позиции его достаточно сла­бы, ибо, не будучи специалистом, в области медицины и финансирования здравоохранения, он не способен сам контролировать качество и стоимость медицинской помо­щи, которую предлагает ему здравоохранение.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.