Клинико-психологическое обследование детей

С церебральным параличом

У многих детей, страдающих церебральным параличом, отмечаются сенсорные нарушения, которые проявляются в недостаточности зрительного и слухового восприятия, в недостаточности перцептивных действий.

В отечественной психологии под перцептивными действиями понимают восприятие, направленное на создание образа предмета. Основное свойство перцептивного образа — его предметность, формируется при соотнесении субъектом получаемой сенсорной информации с действительными качествами воспринимаемого объекта, для обнаружения которых недостаточно одного созерцания, а требуется практическое взаимодействие с объектом (Ж. Пиаже).

При обследовании детей школьного возраста рекомендуется использование и психометрических методов, например методика Равена и Векслера. Опыт нашей работы показывает целесообразность использования этих методов для детей с преимущественным поражением нижних конечностей с относительно сохранным развитием речи, как лексической, так и фонематической ее сторон. В процессе психологической диагностики детей и подростков с ДЦП необходимо соблюдать ряд основных принципов:

1. Деятельностный принцип, направленный на проведение психологического обследования в контексте деятельности доступной ребенку с ДЦП: предметно-практической, игровой, учебной деятельности.

2. Принцип качественного анализа полученных данных психологического обследования. Это принцип, построенный на концепции Л. С. Выготского об опережающей роли обучения в процессе развития ребенка, является чрезвычайно важным при психологической диагностике аномального развития. Для психолога важен не только конечный результат выполнения тестового задания, а также способ работы ребенка, его умение переносить усвоенные навыки на новое задание, отношение ребенка к заданию, собственная оценка результатов.

3. Принцип личностного подхода. В процессе психологической диагностики психолог анализирует не отдельный симптом, а личность ребенка в целом

4. Принцип сравнительного подхода. При изучении аномального развития психолог должен правильно ориентироваться в особенностях психического развития здорового ребенка.

5. Принцип комплексного подхода к диагностике психического развития аномального ребенка. Он включает в себя учет множества факторов, лежащих в основе аномального развития ребенка с ДЦП: клинических, педагогических, психологических, социально-психологических.

После окончания диагностических занятий рекомендуется переходить к комплексу коррекционных занятий.

Психологическая коррекция является одним из важных звеньев в системе психолого-педагогической помощи детям с ДЦП различной степени тяжести интеллектуального и физического дефекта.

Вопросы для самоконтроля:

1. Какие виды нарушений опорно-двигательного аппарата Вы можете назвать?

2. Определите сущность понятия «детский церебральный паралич». Назовите причины.

3. В чем особенность образовательного процесса для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата?

Литература:

1. Безруких М.М., Сонькин В.Д. Методические рекомендации «Здоровьесберегающие технологии в общеобразовательной школе: методология анализа, формы, методы, опыт применения». -М.,2002.

2. Ипполитова М.В., Бабенкова Р.Д., Мастюкова Е.М. Воспитание детей с церебральным параличом в семье. – М., 1993.

3. Ковалько В.И. Здоровьесберегающие трехнологии. «Вако».-М.-2004.

4. Комплексная реабилитация детей с детским церебральным параличом: Методические рекомендации. – М. – СПб., 1998.

5. Коррекция нарушений осанки у школьников. Методические рекомендации.- Санкт-Петербург.- 2000

6. Кумарина Г.Ф.Коррекционная педагогика в начальном образовании. М. 2001

7. Основы ортопедагогики / Под общ. науч. ред. Э. Брукарта. – Бельгия (на русском языке),1999

8. Основы специальной психологии / Под ред. Л.В. Кузнецовой. – М., 2002.

9. Особенности психофизиологического развития учащихся специальных школ для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата / Под ред. Власовой. – М.,1985.

10. Селиверстов В.И. Заикание у детей. – М., 1994.

11. Смирнова И.А.Специальное образование дошкольников с ДЦП.-М.: Детство-Пресс, 2003.

12. Физическое воспитание детей со сколиозом и нарушением осанки. /Под ред. Халемского Г.А. -М.:Издательство «НЦ ЭНАС», 2002

13. Чупаха И.В., Пужаева Е.З.,Соколова И.Ю. Здоровьесберегающие технологии в образовательно-воспитательном процессе. - М.,2003.

14. Халемский Г.А. Физическое воспитание детей со сколиозом и нарушением осанки.- М.2004

ХРЕСТОМАТИЯ К РАЗДЕЛУ

Психокоррекционные технологии, используемые при коррекции эмоциональных нарушений у детей и подростков с церебральным параличом

(Мамайчук И.И. Психокоррекционные технологии для детей с проблемами в развитии. – СПб.: Речь, 2004. с. 245 - 254)

Эмоциональные нарушения у детей и подростков с различными формами детского церебрального паралича проявляются по-разному. Это могут быть тяжелые неврозоподобные нарушения и психопатоподобные нарушения на фоне органического поражения ЦНС, которые нередко встречаются при спастической диплегии и гемипаретической форм ДЦП. Однако у детей и подростков с ДЦП могут наблюдаться эмоциональные расстройства в связи с наличием физического дефекта, воспитанием по типу гиперопеки или ранней социальной и психической депривацией.

Психологическая коррекция эмоциональных нарушений у детей — это целесообразно организованная система психологических воздействий. Основным ее направлением является смягчение эмоционального дискомфорта у детей и подростков, повышение их активности и самостоятельности, устранение вторичных личностных реакций, обусловленных эмоциональными нарушениями, таких как агрессивность, повышенная возбудимость, тревожная мнительность и др. Важным этапом работы с этими детьми является коррекция самооценки, уровня самосознания, формирование эмоциональной устойчивости и саморегуляции (Мамайчук И. И.).

Психологическая диагностика эмоциональных расстройств у детей с ДЦП требует тщательного дифференцированного подхода к этой проблеме. Перед психологом стоит задача диагностики направленности конфликта у ребенка. Традиционно выделяется три вида направленности конфликта у детей: конфликт в рамках межличностных отношений, интрапсихический конфликт (внутриличностный) и смешанный конфликт.

Дети, у которых эмоциональные проблемы проявляются в рамках межличностных отношений, отличаются повышенной возбудимостью, что выражается в бурных аффективных вспышках в процессе общения, особенно со сверстниками. Негативные эмоциональные реакции у этих детей могут возникнуть по любому незначительному поводу. По нашим данным, межличностные конфликты наблюдаются у детей с различными формами ДЦП и в значительной степени обусловлены не столько тяжестью церебрально-органического дефекта, сколько особенностями воспитания ребенка.

У детей с внутриличностной направленностью конфликта в поведении прослеживается повышенная тормозимость, слабо-выраженная общительность. Эти дети глубоко переживают обиду, у большинства из них наблюдаются стойкие неврозоподобные реакции (энурез, страхи и пр.). Эти явления достаточно часто наблюдаются у детей с ДЦП, но в отличие от детей с неврозами они обусловлены не только наличием психогенных переживаний, но и церебрально-органической недостаточностью мозга.

Дети с внутриличностными и межличностными конфликтами (смешанный тип) отличаются агрессивностью, импульсивностью. У подавляющего большинства детей с церебральным параличом наблюдается этот тип направленности конфликта.

Успешность диагностики направленности конфликта зависит от способности психолога наблюдать и анализировать эмоциональные проявления ребенка. Прежде всего, это достигается в процессе наблюдения за игрой ребенка, направленной беседы с родителями и педагогами. Рекомендуется использование психологических методик для уточнения полученных в процессе наблюдения и беседы данных. Экспериментально — психологическое обследование детей необходимо проводить как индивидуально, так и в присутствии родителей. Перед психологом стоит важная задача диагностировать родительскую позицию по отношению к ребенку, проанализировать родительские установки и стили воспитания, оценить психологический климат в семье. Наибольшую информацию психологу может дать совместная игра родителей с детьми, разыгрывание семейных ситуаций с обменом ролями (родители участвуют в роли детей, а дети — родителей). Опыт нашей работы показывает огромное преимущество игровых методов в системе диагностики стилей и методов семейного воспитания детей с ДЦП.

Следует подчеркнуть, что сам процесс диагностики продолжается и на других этапах психокоррекционного комплекса, так как одним из определяющих принципов психологической коррекции, как было отмечено выше, является единство диагностики и коррекции. Особое место занимает содержательный анализ психической травмы ребенка. Нередко острые психические травмы у детей с ДЦП приводят к страху самостоятельного передвижения.

Например, мальчик с ДЦП со спастической диплегией в возрасте 6 лет начал самостоятельно ходить и был напуган собакой и момент передвижения, после чего у него появился страх самостоятельной ходьбы, который длился в течение пяти лет. После направленной психологической коррекции стал передвигаться самостоятельно.

Наши исследования показывают, что наибольшее патогенное влияние на личность ребенка с ДЦП оказывают не острые психические травмы, а пролонгированные (хронические). Пролонгированной психотравмирующей ситуацией для них является их физическая беспомощность вследствие двигательной недостаточности, вынужденная изоляция в связи с инвалидизацией, частая госпитализация. Следует подчеркнуть, что патогенное влияние оказывает не столько сама тяжесть физического дефекта, сколько его значимость для ребенка и его родителей.

Эмоциональное неблагополучие у детей с ДЦП может быть обусловлено органическими патохарактерологическими особенностями.

У подавляющего большинства детей с раннего возраста отчетливо проявляются повышенная раздражительность, тревожное беспокойство, капризность, негативизм. Все это благоприятный фон для формирования таких личностных характеристик, как противоречивость, сенситивность, наивность, эгоцентризм, импрессивность. Важным фактором, предрасполагающим ребенка с ДЦП к эмоциональному неблагополучию, являются неадекватные родительские установки и дисгармоничный стиль семейного воспитания (Мамайчук, Чавес, 1992). Анализ показал, что преобладающим стилем семейного воспитания детей с ДЦП является безграничная гиперопека и гиперпротекция, что проявляется в излишней концентрации родителей на проблемах ребенка. Патогенное влияние на стиль воспитания оказывает наличие у родителей, особенно матерей, чувства вины за рождение больного ребенка. Это в значительной степени дисгармонизирует личность детей с ДЦП, формирует у них инактивность и зависимость.

Особое значение в психокоррекции эмоциональных нарушений детей с ДЦП имеют игровые методы. Опыт нашей работы показал, что эффективность проведения сюжетно-ролевых игр в значительной степени зависит от интеллектуальных и физических возможностей ребенка, его социального опыта, от особенностей его представлений о людях, их чувствах и взаимоотношениях. Психокоррекцию в форме сюжетно-ролевой игры рекомендуется использовать при работе с детьми с ДЦП с потенциально сохранным интеллектом, а также с выраженными межличностными конфликтами и с нарушением поведения. В процессе коррекции целесообразно предложить детям не только игровое воспроизведение прошлого или настоящего опыта, но и моделирование нового опыта в возможных стрессовых условиях, например, на этапах послеоперационного лечения, в ситуации вынужденного общения и пр.

Для детей с ограниченным вследствие физической и психической неполноценности социальным опытом используются игры-драматизации на темы знакомых им сказок. Основной целью игр-драматизаций является коррекция эмоциональной сферы ребенка. Проведению игры-драматизации должна предшествовать подготовительная работа с ребенком. Психолог вместе с ребенком обсуждает содержание знакомой ему сказки по заранее намеченным вопросам, которые помогают ребенку воссоздать образы персонажей сказки и проявить к ним эмоциональное отношение. Сказка актуализирует воображение ребенка, развивает у него умение представлять игровые коллизии, в которые попадают персонажи. Ребенок должен создать образ персонажа и уподобиться ему. Способность ребенка входить в роль и уподобляться образу – важное условие, необходимое для коррекции не только эмоционального дискомфорта, но и негативных характерологических проявлений. Свои отрицательные эмоций и качества личности дети переносят на игровой образ, наделяя персонажи собственными отрицательными эмоциями и чертами характера. Нами разработаны игры-драматизации на тему госпитализации и оперативного лечения (Мамайчук, Ортис, 1989).

Групповые методы психокоррекции достаточно широко используются психологами и психотерапевтами при коррекции эмоциональных нарушений у детей и подростков (Спиваковская, 1988; Захаров, 1982). В процессе психокоррекции детей с ДЦП в форме групповых занятий особое внимание следует уделять положительной установке родителей и детей на процесс занятий. С этой целью используются разнообразные психотехнические приемы: организация веселой эмоционально насыщенной игры с детьми в начале психокоррекции с привлечением родителей, организация встречи родителей, дети которых успешно закончили курс психокоррекции, с начинающими. Особое значение для установочного этапа психокоррекции имеет место, где проводятся занятия. Это должно быть просторное, хорошо оборудованное помещение с мягким освещением, со специальными креслами и ходилками для детей, где ребенок должен чувствовать себя безопасно.

В процессе групповой психокоррекции каждый участник моделирует свою реальную жизненную ситуацию, использует привычные для него типы эмоционального реагирования на условия, реализует конкретные эмоциональные установки и отношения. В атмосфере откровенности и доверия ребенок свободно раскрывает свои эмоциональные проблемы, получает эмоциональную поддержку, модифицирует свои эмоциональные отношения, переживания и способы реагирования. С учетом сложной структуры эмоциональных расстройств у детей с ДЦП нами выделены четыре основные фазы процесса групповой психокоррекции (с. 250. таблица 8):

· Установочная;

· Подготовительная;

· Реконструктивная;

· Закрепляющая.

Важное значение в коррекции эмоциональных расстройств у детей с ДЦП имеет психорегулирующая тренировка (Мамайчук, 1997).

Основными целями этих занятий являются: смягчение эмоционального дискомфорта, формирование приемов релаксации, раз-питие навыков саморегуляции и самоконтроля поведения. Занятия проводятся поэтапно с учетом возрастных и индивидуально-психо­логических особенностей ребенка, через день с небольшой (до 5 человек) группой детей.

I этап — успокаивающий, в процессе которого используется вер-бально-музыкальная психокоррекция с целью снятия психического напряжения. Детям предлагаются зрительно-музыкальные стимулы, направленные на снятие тревожности и создание позитивных установок на последующие занятия. Чем младше ребенок, тем в меньшей степени он осознает свой физический дефект, и тем сложнее поддерживать у него интерес к упражнениям. Важным принципом психорегулирующей тренировки является создание игровой ситуации в процессе занятий (например, занятия вместе с куклой, игра в сказку и т. п.). У детей более старшего возраста, особенно подросткового, на первый план выступает стимулирование потребности быть самостоятельным, волевым, здоровым. Психолог рассказывает детям о значении психорегулирующей тренировки, о ее применении в спорте, в космонавтике, в профессиях, связанных с высоким нервно-психическим напряжением. Следующий важный принцип — это создание эмоционально-волевого настроя к занятиям. Больной или группа больных располагаются в кресле или на диване в зависимости от физического состояния детей. Психолог предлагает закрыть глаза и сосредоточиться на прослушивании музыкального произведения. Нами подобраны аудиозаписи, оказывающие положительное эмоциональное воздействие на слушателя и дающие успокаивающий эффект. Это произведения Чайковского, Рахманинова, Баха, Бетховена. Каждому музыкальному произведению и темпу его исполнения соответствуют определенные субъективные переживания и ассоциации. Сеанс длится 25-30 минут. Задача первого этапа считается выполненной, если ребенок проявляет интерес к занятию и расслабляется. На фоне музыки больному предлагаются упражнения на общее успокоениес традиционными формулами (например: «Я совершенно спокоен, меня ничто не тревожит. Мышцы моего тела все больше и больше расслабляются»). Больному предлагается запомнить формулы и использовать их перед засыпанием.

II этап — обучающий, целью которого является обучение детей релаксирующим упражнениям. Используются упражнения на вызывание тепла, на регуляцию дыхания, ритма и частоты сердечных сокращений. После того как ребенок, находясь в удобной позе, расслабился и успокоился с помощью приемов, усвоенных на первом этапе занятий, ему предлагается сосредоточить свое внимание на руках и ногах.

Некоторые авторы рекомендуют начинать тренировку с мышц рук, в которых легче вызвать ощущение расслабленности и тепла. Каждое слово формулы необходимо сопровождать подготовленными мысленными образами. Например, произнося слово «руки», ребенок должен мысленно видеть свои руки со всеми их особенностями, при произнесении слов «расслабляются» и «теплеют» — мысленно видеть источник тепла, который согревает руки (теплая ванна, рефлектор, грелка).

Чем точнее и конкретнее мысленный образ, тем отчетливее ощущается его действие. После успешного овладения первыми упражнениями, на что требуется от 4 до 10 занятий в зависимости от индивидуальных и возрастных особенностей ребенка, можно приступать к упражнениям на расслабление других групп мышц: ног, шеи, туловища, лица. На овладение упражнениями этого этапа требуется от 12 до 30 занятий. Опыт нашей работы показал эффективность использования занятий первого и второго этапа с целью смягчения эмоционального дискомфорта ребенка в послеоперационный период (Мамайчук И. И., 1987).

III этап — восстанавливающий. На фоне релаксации дети выполняют специальные упражнения, направленные на коррекцию настроения, развитие коммуникативных навыков, перцептивных процессов, двигательных функций и пр. Так, психолог предлагает ребенку, который находится в состоянии аутогенного расслабления (пассивного бодрствования), выполнять идеомоторный проигрыш конкретного двигательного акта (например, больномус гемипаретической формой ДЦП предлагается представить, что |он берет ложку или карандаш больной рукой либо выполняет другие манипулятивные действия). Идеомоторные проигрыши рекомендуется повторять 3-4 раза в день.

Мы использовали идеомоторные тренировки на фоне аутогенного погружения с детьми, у которых имеются фобические расстройства, при обучении их ходьбе в послеоперационный период.

Например, Елена Ш. 14 лет, с диагнозом — ДЦП, спастическая диплегия, множественные контрактуры нижних конечностей, подвывих в правом тазобедренном суставе. До операции самостоятельно не передвигалась. Выраженные фобии высоты, передвижения, в связи с чем девочка отказывалась заниматься с методистом ЛФК. Психологический статус: недоразвитие зрительно-пространственного анализа и синтеза, уменьшение объема слухоречевой памяти. Уровень осведомленности, суждения, обобщения в пределах возрастной нормы. Эмоционально-волевая сфера — высокий уровень реактивной и личностной тревожности, повышенная зависимость от окружающих, робость, отсутствие самостоятельности в разрешении конфликтных ситуаций, необщительность. Учится в 8-м классе по массовой программе, успеваемость удовлетворительная за исключением математики.

До оперативного лечения с девочкой были проведены два этапа занятий (успокаивающий и обучающий). После операции ежедневно проводились гетерогенные идеомоторные тренировки. После достижения состояния аутогенного расслабления больной предлагали формулу: «Представь, что ты стоишь на костылях, твои ноги уверенно опираются на пол, твои руки крепко удерживают костыли. Ты высокого роста, прямая, уверенная в себе. Все окружающие любуются тобой. Ты держишься спокойно, тебе легко и приятно. Правой рукой ты выставляешь костыль вперед и легко подтягиваешь правую ногу, затем то же самое делаешь левой рукой и ногой. Ты сделала первые шаги, ты уверенно шагаешь дальше, чувствуешь себя легко и спокойно. Ты делаешь второй, третий, четвертый шаг...» После восьми занятий больная стала уверенно передвигаться, страхи ходьбы и высоты уменьшились.

Для коррекции интрапсихических конфликтов и межличностных отношений разыгрываются различные психодраматические ситуации, с использованием специальных сценариев, имеющие целью отреагирование конфликта, разрешение его, адаптацию к трудностям, нормализацию отношений

Опыт нашей работы доказал, что психорегулирующая тренировка способствует повышению устойчивости детей к экстремальным ситуациям, улучшению концентрации внимания, уменьшению эмоционального напряжения. При систематических занятиях у детей нормализуются тормозные процессы, что дает возможность ребенку управлять своим эмоциональным состоянием, подавлять вспышки раздражения и гнева

Особенно целесообразно использовать психорегулирующие тренировки с детьми, у которых эмоциональные проблемы проявляются в основном в сфере межличностных конфликтов.

Кроме психорегулируюищх тренировок для коррекции эмоционального напряжения у детей с двигательными нарушениями целесообразно использовать психомышечные тренировки.